醫(yī)療保障制度改革趨勢(shì) 商業(yè)保險(xiǎn)承辦醫(yī)療保險(xiǎn)

在發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)療保障制度改革的一大趨勢(shì)就是在維持國(guó)民醫(yī)?；局贫燃軜?gòu)不變的前提下，政府通過引入商業(yè)健康保險(xiǎn)，改善醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保人的服務(wù)、約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療和用藥行為、提高醫(yī)療體系的整體效率。

美國(guó)政府鼓勵(lì)和支持商業(yè)保險(xiǎn)公司參與政府醫(yī)療保障制度的運(yùn)營(yíng)管理服務(wù)。上世紀(jì)70年代，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用激增。面對(duì)日益上漲的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，美國(guó)政府先后在1973年、1982年通過了《健康維護(hù)組織法案》和《稅賦公平與會(huì)計(jì)責(zé)任法案》，允許更廣泛地引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與政府的醫(yī)療保障制度管理。

商業(yè)保險(xiǎn)公司的參與，幫助美國(guó)聯(lián)邦政府和州政府提高了醫(yī)療保障運(yùn)行的效率、減緩了醫(yī)療費(fèi)用增速，豐富了參保人可選擇服務(wù)內(nèi)容。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)模效益的良性發(fā)展。商業(yè)保險(xiǎn)公司參與的具體方式是：保險(xiǎn)公司按照監(jiān)管規(guī)定設(shè)計(jì)醫(yī)療保障計(jì)劃，除包含規(guī)定的保障內(nèi)容外，各公司可以增加牙科、視力、疾病管理護(hù)士服務(wù)、預(yù)約等特色保障項(xiàng)目，政府按人頭支付費(fèi)用有些可能需要參保人員分擔(dān)部分費(fèi)用，保險(xiǎn)公司提供整體醫(yī)療保障服務(wù)。

荷蘭于1964年建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障范圍包括預(yù)防保健、疾病治療和長(zhǎng)期護(hù)理康復(fù)等。截至2004年，荷蘭社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋約63%的人口，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋約37%的人口。

2004年底，荷蘭通過新的醫(yī)療保險(xiǎn)法案，推行“有管理的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)”，主要特點(diǎn)是充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)作用，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制參與社會(huì)保險(xiǎn)管理，將法定醫(yī)療保險(xiǎn)交由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，參保人自愿選擇保險(xiǎn)公司、全科醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

一是商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)改法案將醫(yī)療保險(xiǎn)分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和非基本醫(yī)療保險(xiǎn)，均由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)?；踞t(yī)保保費(fèi)數(shù)額由政府決定，由保險(xiǎn)公司收取，參保人不分年齡、性別、收入、健康狀況，繳納的金額基本一致，保險(xiǎn)公司不得區(qū)別對(duì)待和拒保。對(duì)基本醫(yī)保之外的保障項(xiàng)目，保險(xiǎn)公司自主定價(jià)，民眾自愿購(gòu)買，保險(xiǎn)公司亦可以拒保。

二是醫(yī)保經(jīng)辦引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。為保障有效競(jìng)爭(zhēng)，政府建立衡量醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)的指標(biāo)體系，健全醫(yī)療衛(wèi)生信息披露制度，引導(dǎo)民眾對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行選擇，確保市場(chǎng)機(jī)制作用的發(fā)揮。

三是保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療服務(wù)定價(jià)。改革之前，荷蘭的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由政府決定，改革后變?yōu)椴糠质袌?chǎng)定價(jià)。對(duì)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，保險(xiǎn)公司可與醫(yī)療服務(wù)提供方通過談判定價(jià)。目前，荷蘭約34%的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)和15%的初級(jí)保健項(xiàng)目實(shí)行市場(chǎng)定價(jià)；56%的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)、85%的初級(jí)保健以及100%的長(zhǎng)期護(hù)理項(xiàng)目仍由政府定價(jià)。

來源：經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)

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