藥品價格實現(xiàn)“零差率”前景考

醫(yī)療體制改革的成就有目共睹,而公立醫(yī)院藥品“零差率”的做法看起來很美，但其實是醫(yī)療體制改革全局中并不高明的一步棋，期待以此來解決藥價貴和處方腐敗的問題，恐怕結果是大相徑庭，而且還可能增加政府對醫(yī)療系統(tǒng)管理的復雜性和不確定性，不利于行業(yè)的健康發(fā)展。

首先，不能成為降低藥價和減少用藥量的必要手段。決定藥品價格的源頭是競爭和定價權，競爭是通過消費者的選擇來降低價格，定價權則是政府起主導作用?！八幤妨悴顑r”后，醫(yī)院少得的利潤要么從醫(yī)療服務價格中找補，要么政府補貼；不論是保險報銷還是政府財政出錢，最終還是老百姓埋單。說實行藥品“零差價”降低醫(yī)院用藥欲望，從而減少醫(yī)院用藥量恐怕也是自欺欺人。在醫(yī)生處方缺乏約束監(jiān)督機制的狀態(tài)下，醫(yī)生的筆永遠是“絕對權力”，和醫(yī)院的愿望不存在必然聯(lián)系，況且那些不良醫(yī)生過度用藥的動力從來就和醫(yī)院進銷差價沒有關系。

其次，不能成為解決處方腐敗問題的有效策略。處方腐敗的灰色動力在定價系統(tǒng)，和醫(yī)院藥品進銷差率沒有關系。如果說有關系，則可能是100元零售價的藥品零差率后賣85元，用于灰色費用的預算可能從20元降低為17元了，費用更加寬裕。一般潛規(guī)則，企業(yè)是根據(jù)產(chǎn)品的零售價格比率對處方相關環(huán)節(jié)實施賄賂，零差率使零售價格降低，則相應的灰色兌費比例降低，但可支配的灰色費用并沒有受到?jīng)_擊。

第三，不利于醫(yī)療體系健康發(fā)展。醫(yī)療行業(yè)改善機制需要通過競爭格局變革才可能建立，醫(yī)療服務缺乏內(nèi)生改善動力。一種必然的規(guī)律是，只要足以競爭的非公立醫(yī)療體系不成長起來，公立醫(yī)院的服務質量和腐敗弊端就難以根本改善?！傲悴盥省钡恼a貼并不會涉及非公立醫(yī)院，也不會管社會零售藥房，如此造成的權力洼地自然為非公立醫(yī)療體系形成了“水源阻斷”，先天不足的市場環(huán)境和大力發(fā)展非公醫(yī)療體系的政府規(guī)劃形成了矛盾，對整個醫(yī)療體系的健康發(fā)展是一種制約。

第四，不利于醫(yī)藥行業(yè)集約化形成。有人不明白為什么醫(yī)藥市場如此折騰，醫(yī)藥流通企業(yè)和生產(chǎn)企業(yè)的數(shù)量下降的幅度不大？事實上，醫(yī)藥市場表現(xiàn)出來的是地方割據(jù)狀態(tài)，所謂的地方保護主義是必然現(xiàn)象?！傲悴盥省闭a貼的做法最終要表現(xiàn)在公立醫(yī)院的競爭優(yōu)勢上，也就必然強化醫(yī)療系統(tǒng)的公立獨大、江山一統(tǒng)的格局，于是，醫(yī)藥市場地方割據(jù)、地方保護的現(xiàn)狀就不可能被打破。中國市場幅員遼闊，小企業(yè)的生存機會就大，和政府倡導的集約化、規(guī)?；l(fā)展的戰(zhàn)略就形成矛盾。

第五，增加政府對醫(yī)療系統(tǒng)管理的復雜性和不確定性。藥品“零差價”的背后，要面臨一系列復雜的支撐體系和費用的不確定性，同時存在難以調和的矛盾關系。

在支撐體系方面，包括“零差率”帶來的公立醫(yī)院財政補貼預算、決算、審計、監(jiān)督體系；不同特長醫(yī)療機構補貼差異化評價體系；過度醫(yī)療服務評價干預體系等。不是龐大的隊伍難以有效落實，因此而增加的管理職能帶來的復雜管理體系也需要龐大的資金費用支撐。其后續(xù)補貼資金對不同經(jīng)濟區(qū)域的可持續(xù)支付問題也難以樂觀。

同時也存在著難以調和的矛盾，除了以上提到的矛盾現(xiàn)象，還包括如何向非公立醫(yī)院和零售藥房解釋《反壟斷法》中關于公平競爭的相關條款；如何向社會解釋醫(yī)院醫(yī)務人員收入的合理性問題；如何向醫(yī)藥行業(yè)解釋《價格法》中關于政府定價、政府指導價和市場調節(jié)價格的問題；“零差價”意味著強迫性低價格，一刀切的政策和國家鼓勵醫(yī)藥行業(yè)自主創(chuàng)新和發(fā)展高科技也存在著不可調和的沖突。

要說藥品批零價差率會對藥品價格體系，或者對醫(yī)院存在的相關問題產(chǎn)生根本性的變革推力，恐怕只會是南轅北轍?！傲悴盥省笨赡茏罱K將會因為矛盾的不斷堆積，不得不選擇新路。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報 作者：史萬奎

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