藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)看“破除以藥補(bǔ)醫(yī)”辨析

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（PE）評(píng)價(jià)方法一般分為成本效益分析、成本效果分析和成本效用分析，成本效益分析主要起源于福利經(jīng)濟(jì)學(xué)，而成本效果分析和成本效用分析則與決策學(xué)的關(guān)系很緊密。在國(guó)際上，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究者相當(dāng)一部分集中在衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估領(lǐng)域。而在國(guó)內(nèi)，一部分學(xué)者主要以技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)為背景進(jìn)入這個(gè)領(lǐng)域，另一部分學(xué)者則以衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估或衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的背景來從事藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究。但是，大部分研究者主要基于已經(jīng)開發(fā)的工具從事研究，對(duì)于工具本身的有效性還缺少應(yīng)有的認(rèn)識(shí)，尤其對(duì)行為經(jīng)濟(jì)學(xué)家的研究思想可能對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（尤其是成本效用分析、生命質(zhì)量測(cè)量）產(chǎn)生的沖擊缺少應(yīng)有的認(rèn)識(shí)。

醫(yī)院藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究已經(jīng)開始逐漸關(guān)注患者生存質(zhì)量（Quality Adjusted Life Years，QALY）。但是，如果不對(duì)生存質(zhì)量測(cè)量方法學(xué)方面有全面的認(rèn)識(shí)，非常容易做出錯(cuò)誤的研究，最終導(dǎo)致錯(cuò)誤的臨床決策。而作為行為經(jīng)濟(jì)學(xué)家的丹尼爾·卡尼曼有關(guān)生存質(zhì)量的研究，為我們提供了新的學(xué)習(xí)角度。筆者希望通過介紹效用測(cè)量的發(fā)展與演變，引出卡尼曼生存質(zhì)量方面的研究及觀點(diǎn)，并以此反思醫(yī)院運(yùn)用生存質(zhì)量量表進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究應(yīng)該注意的問題，以為醫(yī)院藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究提供指引。

效用測(cè)量的發(fā)展與演變

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中結(jié)果的測(cè)量是一大難題，以臨床結(jié)果作為效果指標(biāo)僅僅測(cè)量了患者的某一狀態(tài)，在這種情況下，效用作為總和指標(biāo)顯示了其優(yōu)勢(shì)，但是其在測(cè)量方面經(jīng)歷了曲折的發(fā)展過程。在維基百科、百度百科中，都是將效用以基數(shù)、序數(shù)來分類，這也是經(jīng)濟(jì)學(xué)教材中的分類。但是正如卡尼曼所說，經(jīng)驗(yàn)效用（experienceutility）和決策效用（decisionutility）的分類，更利于理解生存質(zhì)量測(cè)量的方法學(xué)問題。

經(jīng)驗(yàn)效用主要起源于杰里米·邊沁（Jeremy Bentham，1748～1832），他將效用定義為快樂和痛苦的測(cè)量單位，并且認(rèn)為效用將決定人的行為。這種意義上的效用在19世紀(jì)一直沿用。弗朗西斯·埃奇沃斯（Francis Edgeworth，1845～1926）甚至想象出測(cè)量經(jīng)驗(yàn)效用的快樂測(cè)量計(jì)（hedonimeter），并且認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)效用是時(shí)間的連續(xù)函數(shù)。

20世紀(jì)初，科學(xué)實(shí)證主義興起，心理學(xué)領(lǐng)域主要以行為主義為代表。行為主義認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)是私人的、難以加總、不便觀察，不適宜進(jìn)行研究。效用研究開始整體轉(zhuǎn)向決策效用。研究的角度不再是“你經(jīng)歷了什么，你喜歡什么”，而是“你想要什么”，因?yàn)椤靶枰焙汀斑x擇”相聯(lián)系，相比“喜歡”更易觀察。該理論認(rèn)為你選擇的越多，表明你的效用越高。在這種情況下，決策效用統(tǒng)治了經(jīng)濟(jì)和決策理論一個(gè)世紀(jì)之久。

但是進(jìn)入21世紀(jì)以來，行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究逐漸確認(rèn)人的行為不一定總是理性的，人們也不一定總是能夠選擇對(duì)他們最有利的事情。在這種情況下，一些經(jīng)濟(jì)學(xué)家開始反思決策效用的有效性，產(chǎn)生了重歸邊沁經(jīng)驗(yàn)效用的趨勢(shì)，卡尼曼就是其中的關(guān)鍵人物之一。

生存質(zhì)量研究過程

丹尼爾·卡尼曼，普林斯頓大學(xué)教授，1934年出生，1954年獲得以色列希伯來大學(xué)心理學(xué)和數(shù)學(xué)學(xué)士學(xué)位，1961年在美國(guó)加利福尼亞大學(xué)伯克利分校獲得博士學(xué)位。他先后在以色列希伯來大學(xué)、加拿大不列顛哥倫比亞大學(xué)和美國(guó)加利福尼亞大學(xué)伯克利分校任教；1993年，開始擔(dān)任普林斯頓大學(xué)心理學(xué)和公共事務(wù)教授。2002年，卡尼曼因?yàn)樵谡雇碚摚╬rospecttheory）方面的學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)獲得諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)。2011年，美國(guó)《外交政策》（Foreign Policy）雜志將卡尼曼列為全球最重要的思想家之一。同年，其科普著作《思考，快與慢》出版（已經(jīng)有中譯本），成為當(dāng)年度最暢銷書籍之一。筆者在閱讀該書時(shí)，發(fā)現(xiàn)其思想將對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的主要研究工具（比如生存質(zhì)量測(cè)量量表等）產(chǎn)生革命性的影響。

卡尼曼大約在2004年左右開始介入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的相關(guān)研究。這可能源于其與有衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估背景的保羅·多蘭（PaulDolan）的合作，多蘭于2004～2005年度在普林斯頓跟隨卡尼曼進(jìn)行訪問學(xué)者研究。2005年，卡尼曼參加了第10屆藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與結(jié)果研究（ISPOR）年度國(guó)際會(huì)議，在大會(huì)上他針對(duì)行為經(jīng)濟(jì)學(xué)在衛(wèi)生決策中的定位以及回歸“經(jīng)驗(yàn)效用”的研究視角的必要性進(jìn)行了發(fā)言。該發(fā)言總結(jié)為“實(shí)踐中的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)決策決定因素：行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的角色”（Determinants of Health Economic Decisionin Actual Practice: The Role of Behavioral Economics），發(fā)表于《ValueInHealth》2006年第9卷第2期上。2006年，卡尼曼在第11屆ISPOR年度國(guó)際會(huì)議上針對(duì)“生存質(zhì)量將存在嗎”（Willthe QALY Survive）展開討論。2007年，他參與了ISPOR的生存質(zhì)量方法學(xué)共識(shí)研討會(huì)。2008年，多蘭和卡尼曼合作的文章“效用解釋及其對(duì)健康測(cè)量的意義”（Interpretations Of Utility And Their Implications For The Valuation Of Health）發(fā)表，總結(jié)了回歸測(cè)量經(jīng)驗(yàn)效用的主要方法學(xué)問題。2009年，《Value In Health》第12卷增刊1期以“健康測(cè)算的不同方法”（A Different Approach to Health State Valuation）總結(jié)了卡尼曼有關(guān)生存質(zhì)量測(cè)量的主要思想。

主要觀點(diǎn)及解決方案

卡尼曼在生存質(zhì)量方面的研究主要指出了其存在的方法學(xué)問題以及可能的解決方案。具體包括：

（1）生存質(zhì)量作為效用測(cè)量指標(biāo)有其存在價(jià)值，但是現(xiàn)行生存質(zhì)量測(cè)量工具主要基于決策效用，是從人的決策和偏好中推出效用，而不是研究人的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，亟需開發(fā)基于經(jīng)驗(yàn)效用的生存質(zhì)量測(cè)量方法。

（2）生存質(zhì)量的測(cè)量對(duì)象是大眾，而不是真正的患者，容易導(dǎo)致偏倚。QALYs的測(cè)量往往假定某人（往往不是患者）處于某種情景下，然后讓該人預(yù)測(cè)其經(jīng)驗(yàn)，屬于情感預(yù)測(cè)。但是大眾和患者的參照點(diǎn)是不同的，健康人傾向于從失去健康的角度考慮問題（銷售健康），而患者則更傾向于從獲得健康的角度考慮問題（購(gòu)買健康）。行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的大量實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明，銷售者和購(gòu)買者對(duì)同一商品并不給予同一價(jià)格（此即稟賦效應(yīng)，銷售者往往比購(gòu)買者所給予的價(jià)格更高）。

（3）即使測(cè)量的是同一種疾病的患者，也會(huì)出現(xiàn)不同患者對(duì)健康的關(guān)注點(diǎn)不同?？崧难芯窟M(jìn)一步研究指出，即使同一患者在不同時(shí)點(diǎn)對(duì)健康的評(píng)價(jià)也是不同的。這就是峰終定律（Peak-EndRule），患者對(duì)健康的評(píng)價(jià)決定于高峰時(shí)（無論正向還是負(fù)向）與結(jié)束時(shí)的感覺。

（4）測(cè)量經(jīng)驗(yàn)效用還不成熟，但是可以借助行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究減少生存質(zhì)量測(cè)量的偏倚。比如進(jìn)行生存質(zhì)量測(cè)量時(shí)，可以通過“真正患者視頻”、“演員再現(xiàn)患病情景”以及“使問題盡量再現(xiàn)患病的真實(shí)經(jīng)驗(yàn)”等方式，給予受試者盡可能多的信息或者與所研究疾病狀態(tài)相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)情景。另外也有必要開發(fā)基于時(shí)刻到時(shí)刻（Moment-To-Moment）的效用測(cè)量方法，主要包括經(jīng)驗(yàn)抽樣法（ExperienceSamplingMethod，ESM）和昨日重現(xiàn)法（DayReconstructionMethod，DRM）。這兩種方法將在后續(xù)文章中詳細(xì)介紹。

對(duì)醫(yī)院的啟示

由卡尼曼的研究可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的大量文獻(xiàn)所涉及的生存質(zhì)量研究存在一系列問題，需要引起注意：

（1）研究對(duì)象是誰？是健康人，還是患者？如果是患者，是處于疾病什么狀態(tài)的患者？這一系列問題都會(huì)影響生存質(zhì)量研究的可信性，也有利于完善生存質(zhì)量研究的研究設(shè)計(jì)，比如可以通過經(jīng)驗(yàn)抽樣法使樣本更具有代表性等。

（2）生存質(zhì)量量表的問題如何設(shè)計(jì)？有沒有考慮行為經(jīng)濟(jì)學(xué)因素的影響（比如稟賦效應(yīng)等）？問題所設(shè)計(jì)的情景能不能再現(xiàn)疾病的真實(shí)經(jīng)驗(yàn)？這一系問題可以提高量表的信度和效度。

（3）如何通過設(shè)計(jì)生存質(zhì)量的測(cè)量時(shí)點(diǎn)減輕“峰終定律”所產(chǎn)生的負(fù)面影響？昨日重現(xiàn)法可能為此提供比較好的解決方案。

生存質(zhì)量作為效用測(cè)量指標(biāo)有其存在價(jià)值，但是現(xiàn)行生存質(zhì)量測(cè)量工具主要基于決策效用，是從人的決策和偏好中推出效用，而不是研究人的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，亟需開發(fā)基于經(jīng)驗(yàn)效用的生存質(zhì)量測(cè)量方法

【結(jié)語】

在現(xiàn)在仍無更好的測(cè)量效用的指標(biāo)前，生存質(zhì)量仍然有其價(jià)值，但是我們要關(guān)注行為經(jīng)濟(jì)學(xué)家的最新研究成果，并且思考這些成果如何為醫(yī)院藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所用。為了更好地從事醫(yī)院藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，讓我們從卡尼曼的科普著作《思考，快與慢》開始讀起吧。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：左根永

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