社區(qū)藥學(xué)中心追趕國(guó)際社區(qū)藥房變革腳步

環(huán)看全球，以社區(qū)藥學(xué)中心為主體的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)正在經(jīng)歷快速向前的發(fā)展階段，本報(bào)特別選取在第72屆世界藥學(xué)大會(huì)衛(wèi)星會(huì)上，由第二軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)院藥事管理學(xué)教研室主任舒麗芯負(fù)責(zé)匯報(bào)的社區(qū)藥學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，與讀者一同分享社區(qū)藥學(xué)領(lǐng)域的海外實(shí)踐與研究成果。

根據(jù)國(guó)際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)（FIP）發(fā)布的《2012全球藥學(xué)人力資源報(bào)告》，歐美亞非四大洲的社區(qū)藥師已占據(jù)藥師隊(duì)伍的主導(dǎo)，在此形勢(shì)下，世界藥學(xué)大會(huì)今年針對(duì)社區(qū)藥學(xué)內(nèi)容專設(shè)了3個(gè)分會(huì)場(chǎng)，就提高患者用藥依從性、優(yōu)良藥房工作規(guī)范（GPP）的未來(lái)、社區(qū)網(wǎng)絡(luò)的作用進(jìn)行深入探討。借助各國(guó)的生動(dòng)案例，我們除了能感受到撲面而來(lái)的社區(qū)藥學(xué)信息化浪潮外，還能從伴隨社區(qū)藥學(xué)專業(yè)服務(wù)的商業(yè)模式、支付方式轉(zhuǎn)變中得到新啟發(fā)。

澳大利亞：反思用藥依從性

“優(yōu)質(zhì)使用藥物”（qualityuse of medicine，QUM），是澳大利亞國(guó)家藥物政策（ANMP）明確提出的一個(gè)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)理念，其內(nèi)涵包括：幫助患者評(píng)估家庭藥箱；對(duì)長(zhǎng)期用藥方案進(jìn)行用藥劑量管理；維護(hù)患者藥歷；配合全科醫(yī)師或醫(yī)療保障系統(tǒng)及時(shí)更新患者的疾病狀態(tài)。值得一提的是，藥物索引（medindex）與藥物核查（medcheck）工具的推廣，二者均由官方開(kāi)發(fā)，性能良好，特點(diǎn)是能結(jié)合手機(jī)的安卓或塞班平臺(tái)，在用藥方面與手機(jī)用戶進(jìn)行互動(dòng)。

盡管澳大利亞已經(jīng)把社區(qū)藥房服務(wù)的核心要素寫進(jìn)ANMP當(dāng)中，但他們?nèi)栽诓粩喾此加盟幷咭缽男赃@一命題。過(guò)去對(duì)用藥依從性的考察是直接從患者角度著手，病情可受教育程度、年齡、居住狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)狀況等多種因素的影響；另一方面，關(guān)于患者的研究比較充分，針對(duì)患者環(huán)節(jié)的干預(yù)措施也取得了一部分效果。而現(xiàn)在，澳洲的學(xué)者認(rèn)為用藥依從性十分復(fù)雜，仍有多個(gè)環(huán)節(jié)缺乏深入研究，如衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)務(wù)人員的因素。正因?yàn)橐缽男员澈蟮囊蛩貜?fù)雜多樣，他們提出“追求100%依從性是不可能”的新觀念，即病情本身極易發(fā)生改變，必須及時(shí)作出調(diào)整，完全依從最初的治療方案并不合理。

荷蘭：信息技術(shù)力量強(qiáng)大

荷蘭的社區(qū)藥房可通過(guò)面對(duì)面咨詢、書面回復(fù)、藥物監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)用藥者自我檢測(cè)以及技術(shù)支持，來(lái)提高患者的用藥依從性。其中，技術(shù)支持備受重視，荷蘭積極開(kāi)發(fā)專門用于與藥學(xué)服務(wù)相關(guān)的手機(jī)平臺(tái)或計(jì)算機(jī)軟件。

上述手段之所以能推廣，是基于荷蘭社區(qū)藥房的獨(dú)特性：全科醫(yī)師與社區(qū)藥房建立數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)，雙方可交互藥歷信息、處方和部分檢驗(yàn)數(shù)據(jù)；藥房通常很大，服務(wù)載量為8000～1萬(wàn)名居民，居民可以經(jīng)常變換取藥藥房，但90%~95%的患者習(xí)慣到固定的某家藥房配藥。同時(shí)，荷蘭法律規(guī)定慢性病處方可連續(xù)調(diào)配最多3個(gè)月量，且授權(quán)藥房拆零調(diào)配。

如果某位居民第一次續(xù)開(kāi)處方，那么在他到藥房續(xù)開(kāi)的前10天，藥房系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)啟動(dòng)工作，這時(shí)全科醫(yī)生將收到電子處方申請(qǐng)，醫(yī)生簽名確認(rèn)后，電子記錄會(huì)傳回藥房系統(tǒng)，藥房在續(xù)開(kāi)前5天，負(fù)責(zé)調(diào)配好新處方藥品及向居民發(fā)送電子郵件或短信提醒。

在荷蘭，社區(qū)藥房的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)每天會(huì)自動(dòng)運(yùn)行2項(xiàng)篩查，一是上次處方藥品即將用光的患者，系統(tǒng)會(huì)生成電子處方提交全科醫(yī)生審核；二是已授權(quán)的處方，藥房收到反饋后會(huì)調(diào)配藥品，提醒患者前來(lái)配藥。

借助這套系統(tǒng)，藥房能夠掌握患者家中存藥情況，對(duì)其用藥進(jìn)行合理評(píng)估，并在取藥咨詢中做到有的放矢。

英國(guó)：推行新藥品服務(wù)

在推出新藥品服務(wù)（New Medicine Service）以前，英國(guó)曾對(duì)新開(kāi)處方的用藥依從性進(jìn)行過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)7%的患者完全沒(méi)有服藥，30%持續(xù)服藥的患者未依從服藥方案，而45%的不依從性是無(wú)意中發(fā)生的。考慮到英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)（NHS）系統(tǒng)所承擔(dān)的福利及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，英國(guó)每增加一個(gè)新保險(xiǎn)項(xiàng)目都持非常謹(jǐn)慎的態(tài)度，特別是慢性病患者如果使用新增藥品的效率過(guò)低，將造成醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。

為幫助患者盡可能地從新開(kāi)藥品中獲益，英國(guó)在2011、2012財(cái)政年度對(duì)這項(xiàng)服務(wù)各投入5500萬(wàn)英鎊，藥房每開(kāi)展一次服務(wù)，保險(xiǎn)將向其支付20～28英鎊。具體實(shí)施方案包括招募患者、采取干預(yù)和進(jìn)行隨訪三方面。目前，這項(xiàng)服務(wù)的對(duì)象只針對(duì)患有哮喘或COPD、2型糖尿病、抗凝治療及高血壓患者，在其用藥后第14天左右，藥房會(huì)開(kāi)始采取面對(duì)面或電話交流、評(píng)估不依從性、鑒別用藥問(wèn)題、判斷用藥需求等干預(yù)措施，并在第28天左右進(jìn)行隨訪，建議調(diào)整或維持原用藥方案，再把結(jié)論反饋給全科醫(yī)師。

如今，這項(xiàng)服務(wù)已納入500例病例，如果研究結(jié)論表明這項(xiàng)服務(wù)有價(jià)值，NHS將繼續(xù)推行。

瑞士：探討單劑量調(diào)配服務(wù)

瑞士巴塞爾大學(xué)一項(xiàng)針對(duì)社區(qū)藥學(xué)中心的研究，系統(tǒng)性回顧了單劑量調(diào)配服務(wù)對(duì)用藥依從性的影響。該研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)包裝相比，藥品的提醒包裝確實(shí)對(duì)患者用藥依從性有一定的改善作用，但是這個(gè)改善是有前提的。在用藥量很少的情況下，患者依從性本身就很高，所以研究先行得出一個(gè)結(jié)論：盡量簡(jiǎn)化用藥方案，而不能全指望藥品包裝。

就單劑量調(diào)配的形式而言，可重復(fù)使用的藥盒在社區(qū)反響不一，依從性因人而異，相較之下，多種藥物的吸塑包裝及塑封包裝效果較好，整體上能夠降低患者因依從性差而增加的住院費(fèi)用。

最終，這份系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)，大部分研究認(rèn)為提醒分裝裝置對(duì)依從性的影響有限，原因是拆包后重新調(diào)配會(huì)面臨保存期縮短、半片用量、藥品說(shuō)明書缺失、人工分裝誤差等問(wèn)題，而且并非所有的藥品都可以再包裝。

德國(guó)：“1+1”服務(wù)模式

ABDA/KBV模式，是指由1名醫(yī)生和1名藥師共同提供的專業(yè)服務(wù)項(xiàng)目。根據(jù)德國(guó)法律，一名患者在社區(qū)藥學(xué)中心接受服務(wù)時(shí)，可選擇由1名醫(yī)生和1名藥師組成的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，并由GKV醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)責(zé)支付這項(xiàng)服務(wù)。在此過(guò)程中，醫(yī)生與藥師共同填寫所需的治療藥物，用藥方案通過(guò)安全性審核以后，初步確定用藥方案（應(yīng)至少包含5種藥物）。

長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月的持續(xù)服務(wù)中，醫(yī)生和藥師會(huì)分別與患者進(jìn)行交流，同時(shí)醫(yī)生和藥師之間可以就用藥方案交換信息，以決定是否有必要對(duì)方案作出調(diào)整。這種診療概念并非由德國(guó)首創(chuàng)，但德國(guó)最成功之處是將ABDA/KBV模式寫入德國(guó)法律（SGBV64a），該模式自2012年1月1日起開(kāi)始生效。

為幫助患者盡可能地從新開(kāi)藥品中獲益，英國(guó)在2011、2012財(cái)政年度對(duì)新藥品服務(wù)各投入5500萬(wàn)英鎊，藥房每開(kāi)展一次服務(wù)，保險(xiǎn)將向其支付20～28英鎊。

來(lái)源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：黃靜芝

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