讓更健全的醫(yī)?；痼w系為控費(fèi)減壓

醫(yī)保基金支付壓力備受關(guān)注的當(dāng)下，控費(fèi)思潮涌動(dòng)。

國務(wù)院近日印發(fā)的《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》（以下簡(jiǎn)稱“《規(guī)劃》”）再次提出，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

如今，醫(yī)療費(fèi)用正駛?cè)肟焖僭鲩L(zhǎng)的通道，醫(yī)保與醫(yī)療之間的博弈不斷激化。業(yè)內(nèi)專家指出，醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)若不能得到有效控制，全民醫(yī)保等階段性成果或?qū)⒏吨T流水。

面對(duì)與日俱增的控費(fèi)壓力，接受本報(bào)采訪的專家表示，目前，醫(yī)?？刭M(fèi)的壓力主要來自于醫(yī)療服務(wù)的供需雙方；要解決這一問題，健全醫(yī)療保障體系刻不容緩。

需求添壓力

今年6月舉行的“第八屆中國健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇”提供了一組數(shù)據(jù)：從2007年到2011年，次均住院費(fèi)用醫(yī)保基金支付增長(zhǎng)了1823元，而次均費(fèi)用則增長(zhǎng)了2320元。

多地的醫(yī)保基金已出現(xiàn)缺口。以廣州為例，廣州市人力資源和社會(huì)保障局于8月初對(duì)外公布，廣州市的醫(yī)?；鹬Ц秹毫Σ粩嘣龃螅?009年，廣州市醫(yī)?；鹗状纬霈F(xiàn)缺口，2010年，這一缺口已達(dá)1.3億元。

盡管新醫(yī)改以來，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍和保障水平有了較大的提高，但醫(yī)?；鹬Ц兜脑鲩L(zhǎng)幅度卻仍趕不上住院費(fèi)用的增長(zhǎng)。

中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南向醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)記者指出：“除了‘以藥補(bǔ)醫(yī)’的體制原因，醫(yī)?？刭M(fèi)的壓力，更多是源于原來壓抑的醫(yī)療需求的釋放?！?

蔡江南進(jìn)一步解釋：“原來在沒有醫(yī)保或者醫(yī)保的福利較少的情況下，很多人看不起??；當(dāng)醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大后，這部分的需求得到了釋放?！?

無獨(dú)有偶。衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員會(huì)前任委員周壽祺也認(rèn)為，目前醫(yī)?？刭M(fèi)的壓力來自于醫(yī)療服務(wù)的供需雙方：“從需方的層面來看，目前的確出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)過度消費(fèi)的問題，存在來自患者本身的過高甚至‘無理’的醫(yī)療服務(wù)需求；當(dāng)然，在當(dāng)中也可能涉及供方的誘導(dǎo)性消費(fèi)?！?

“而從供方來看，一方面補(bǔ)償機(jī)制還沒得到有效的改革與落實(shí)，因而讓不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)生希望通過增加醫(yī)療服務(wù)需求來實(shí)現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值的補(bǔ)償。此外，更深層次的原因還在于目前財(cái)政體制改革與衛(wèi)生體制改革的不同步，財(cái)政補(bǔ)助不到位的情況仍有發(fā)生，這又進(jìn)一步刺激了醫(yī)療費(fèi)用的增加?！敝軌垤魅缡茄a(bǔ)充。

總額下開花

“要建立醫(yī)保對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的制約機(jī)制，主要還是通過支付方式改革?！辈探险J(rèn)為。

事實(shí)上，《規(guī)劃》已明確指出，要全面推進(jìn)支付方式改革，結(jié)合基金收支預(yù)算管理和疾病臨床路徑管理，在全國范圍內(nèi)積極推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等多種支付方式；建立醫(yī)保對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的制約機(jī)制，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)?！叭绻馐遣扇RG等其他的支付方式，而沒有一種總額控制的話，最后的效果可能還是會(huì)打折扣。”蔡江南說。

隨著控費(fèi)壓力的增大，目前國內(nèi)已經(jīng)有上海、北京等多個(gè)城市在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，擴(kuò)大試行總額支付制度的試點(diǎn)。

以北京為例。在2010年4家三甲醫(yī)院試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，北京市計(jì)劃在2012年將總額預(yù)付制度試點(diǎn)擴(kuò)大到33家，包括了市屬、部隊(duì)以及區(qū)縣的二級(jí)醫(yī)院。據(jù)悉，北京市或在2013年將試點(diǎn)推至所有二、三級(jí)醫(yī)院。

然而，雖然明確了總額控制的方向，要真正落實(shí)仍非易事。

采用總額付費(fèi)的難點(diǎn)在于，如何設(shè)立總額控費(fèi)的單位——是對(duì)某家醫(yī)院、某個(gè)醫(yī)療集團(tuán)，還是某個(gè)地區(qū)采取總額控制。蔡江南認(rèn)為：“如果在病人相對(duì)穩(wěn)定的中小城市，對(duì)醫(yī)院實(shí)行總額控制，可能其操作效果會(huì)好一些；但在一些大的城市，病人流動(dòng)性很大，那么，如果對(duì)某個(gè)醫(yī)院下指標(biāo)控制，則可能會(huì)產(chǎn)生較多的問題。在這樣的情況下，可以選擇對(duì)醫(yī)療集團(tuán)或者一個(gè)地區(qū)來執(zhí)行?！?

“在這種情況下，又涉及到另一個(gè)問題，就是指標(biāo)如何分解、落實(shí)下去。據(jù)了解，一些地方提出通過點(diǎn)數(shù)法的方式。這種方式在日本和德國已得到較廣泛的使用，也不失為一種可行的嘗試?！辈探细嬖V記者。

據(jù)蔡江南介紹，作為一種預(yù)算控制手段，點(diǎn)數(shù)法通過人為地對(duì)每項(xiàng)服務(wù)設(shè)置相應(yīng)的“點(diǎn)數(shù)”；到了年底，對(duì)整個(gè)醫(yī)療單位進(jìn)行點(diǎn)數(shù)統(tǒng)計(jì)，由于在總額控制下，點(diǎn)數(shù)越多，每個(gè)點(diǎn)折算為貨幣的值就越少，以此刺激醫(yī)療單位進(jìn)行費(fèi)用控制。

商保協(xié)同提效

《規(guī)劃》還提出，要積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度；并鼓勵(lì)企業(yè)、個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)。

事實(shí)上，作為醫(yī)保制度的補(bǔ)充，商業(yè)保險(xiǎn)的切入已被提及多年，但進(jìn)展相對(duì)緩慢。而發(fā)改委、保監(jiān)會(huì)等六部委于今年8月底共同發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，卻讓商業(yè)保險(xiǎn)的作用得到前所未有的重視。當(dāng)中，尤以江蘇的“太倉模式”備受推崇。

太倉的大病補(bǔ)充醫(yī)保始于2011年7月，由太倉市人社局按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接籌資建立，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。據(jù)太倉醫(yī)保中心與人保健康江蘇分公司約定，后者承辦當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)項(xiàng)目的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)為4.5%，在“保本微利”的基礎(chǔ)上雙方結(jié)余共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。運(yùn)行一年來，太倉市大病補(bǔ)充醫(yī)保已達(dá)到全市基本醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余的3%，不同程度地惠及大病患者2604人，大病住院結(jié)報(bào)比例平均提高了8.27%；對(duì)于住院醫(yī)療總費(fèi)用超過15萬元的重大疾病患者，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)80%以上。

“從實(shí)際意義來講，‘太倉模式’的確十分具有價(jià)值?！敝軌垤鞅硎荆骸澳壳?，在衛(wèi)生部管理的新農(nóng)合方面，這種模式已經(jīng)轉(zhuǎn)化為決策，正在全國推開。但在城鎮(zhèn)居民乃至城鎮(zhèn)職工方面的執(zhí)行，就更多取決于社保部的決策?！?

“在某種程度上，商業(yè)醫(yī)保也能起到管辦分離的作用。讓政府的醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，讓商業(yè)醫(yī)保具體來操辦。這樣的話，也許會(huì)對(duì)整個(gè)醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的效率提高起到一定的作用?！辈探先缡欠治?。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)

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