醫(yī)保支付方式改革：第三方機(jī)構(gòu)起錨

在以支付方式改革為主導(dǎo)的醫(yī)保控費(fèi)步調(diào)穩(wěn)步向前的同時，以醫(yī)?；鸸芾聿块T主導(dǎo)放權(quán)，第三方機(jī)構(gòu)參與醫(yī)?；疬\(yùn)營管理，利用第三方機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)管理方面的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，優(yōu)化醫(yī)院診療行為，提高醫(yī)保基金利用效率的方式也在全國逐漸興起，大病醫(yī)保是最重要的切入點(diǎn)。

目前來看，第三方機(jī)構(gòu)在試點(diǎn)地區(qū)取得的經(jīng)驗(yàn)和成效得到了國家和地方有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及學(xué)界的認(rèn)可，業(yè)界期待第三方機(jī)構(gòu)能夠進(jìn)一步得以實(shí)踐，建立從上而下的監(jiān)督運(yùn)作體系，與醫(yī)保支付方式改革等醫(yī)?？刭M(fèi)措施形成互補(bǔ)。更長遠(yuǎn)的合作關(guān)系，需要對第三方有足夠的制衡，也需要讓第三方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成一致的利益訴求。

推廣試點(diǎn)

“延長投保年限”、“總額預(yù)付和按病種付費(fèi)”、“商業(yè)保險”……近一年來，這一系列關(guān)鍵詞在耳邊不斷環(huán)繞，一切目的都是圍繞醫(yī)?？刭M(fèi)。

醫(yī)?；鹬С鰤毫υ龃?，醫(yī)療費(fèi)用控制就尤為迫切。

自2011年下半年開始，第二階段新醫(yī)改日益把醫(yī)療費(fèi)用控制擺上顯要位置，2012年“兩會”期間，衛(wèi)生部部長陳竺表示，今年將重點(diǎn)落實(shí)醫(yī)院控費(fèi)目標(biāo)，強(qiáng)化醫(yī)院成本管理質(zhì)量。

可以看到，從今年開始，以醫(yī)保支付方式改革為重點(diǎn)的醫(yī)?？刭M(fèi)已經(jīng)從局部試點(diǎn)發(fā)展到全面鋪開。然而需要看到的是，盡管支付方式改革在試點(diǎn)地區(qū)取得了較好成效，但總額預(yù)付下醫(yī)院診療費(fèi)用分配更加自主，卻無法管控到目錄外支出和自費(fèi)病人的花銷，同時也難以保證醫(yī)院不推諉重病大病等；另一方面，按病種付費(fèi)卻因其數(shù)據(jù)要求高、測算復(fù)雜，試點(diǎn)工作進(jìn)展緩慢。

以支付方式改革為主軸的控費(fèi)進(jìn)程中，從醫(yī)?；鹱陨砉芾磉\(yùn)作方向出發(fā)進(jìn)行的改革也開始探索。

尤其是建設(shè)大病醫(yī)保制度的文件在六部委批示下發(fā)后，第三方機(jī)構(gòu)如商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等從醫(yī)?；鸸芾淼膶用?，對醫(yī)院診療處方行為進(jìn)行監(jiān)督和核查的醫(yī)保控費(fèi)，從湛江、江陰、太倉等試點(diǎn)逐步蔓延到全國。

對于第三方機(jī)構(gòu)的介入，國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛此前在講話時曾指出，要發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)特點(diǎn)，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約；商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險能力，放大保障效應(yīng)。

同時，專業(yè)化管理和市場化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率；此外，也有助于促進(jìn)健康保險業(yè)發(fā)展，推動構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

目前來看，國家有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和學(xué)界對第三方機(jī)構(gòu)承接醫(yī)?；鸸芾磉\(yùn)營的技術(shù)支援已經(jīng)就有了較高的認(rèn)可度。畢竟從技術(shù)層面，過去醫(yī)保管理局等部門在技術(shù)和專業(yè)性層面，以及體制上都存在較大的限制。

業(yè)界希望第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)的介入能夠從醫(yī)保基金管理的層面，由上而下對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為進(jìn)行監(jiān)督，從而提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，降低醫(yī)療成本控制醫(yī)保費(fèi)用，與醫(yī)保支付方式改革等由下而上的控費(fèi)方式形成互補(bǔ)。

全國性探索

第三方機(jī)構(gòu)的介入，最關(guān)鍵仍在于醫(yī)保管理部門的信任和放權(quán)。而記者從人保健康、中國人壽等公司的采訪中了解到，第三方機(jī)構(gòu)十分看重醫(yī)保基金管理改革方面的發(fā)展機(jī)會。

總的來看，大病醫(yī)保可以算是國家提高醫(yī)保資金利用效率最有效的試驗(yàn)田。從全國來看，城鎮(zhèn)職工和新農(nóng)合參保基金每年總體保持15%左右的結(jié)余，在“保基本”的目標(biāo)基本完成后，國家希望能夠逐步實(shí)現(xiàn)“保大病”，但是顯然在不增加參保人負(fù)擔(dān)的情況下，結(jié)余醫(yī)保基金根本不足以用提高基本醫(yī)保保障水平的方式來實(shí)現(xiàn)保大病。

因此，大病醫(yī)保鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與最根本的目的，就是利用保險公司的專業(yè)性和技術(shù)能力，其實(shí)質(zhì)與醫(yī)?？刭M(fèi)中第三方機(jī)構(gòu)承接醫(yī)保外包業(yè)務(wù)一樣。

據(jù)記者了解，目前以大病醫(yī)保為切入口，全國很多地方已經(jīng)開始了與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)接觸談判的過程，部分地區(qū)已經(jīng)初步建立了合作模式。

而除了商業(yè)保險，一些專業(yè)技術(shù)服務(wù)公司也在積極進(jìn)入這一領(lǐng)域。今年10月中，海虹控股公司公告與杭州市醫(yī)療保險服務(wù)局簽訂了《杭州市醫(yī)?；鹬悄芄芾砥脚_共建協(xié)議》。據(jù)介紹，該模式將改變以前社保局醫(yī)療支付采取的人工抽查方式，海虹的醫(yī)療電子商務(wù)模式可全面審核每一筆報銷的醫(yī)療單，有效防止一些醫(yī)院開“大處方”，虛報套保等現(xiàn)象，減少不必要的醫(yī)保支付。

而具體的合作形態(tài)則各式各樣，包括從參保資金中抽出部分向第三方機(jī)構(gòu)購買保險，商業(yè)公司自負(fù)盈虧，或者第三方僅負(fù)責(zé)技術(shù)和服務(wù)支持，資金運(yùn)作仍有醫(yī)保資金兜底等。

比如熱門的太倉模式中，從職工醫(yī)?；鹬心贸雒咳嗣磕?0元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中拿出每人每年20元購買補(bǔ)充醫(yī)保。太倉人社局統(tǒng)計，2011年住院醫(yī)療總費(fèi)用超過20萬元的患者，實(shí)際報銷比例從68%提高到74.8%。

記者了解到，盡管此前如山東青島、浙江臺州、廣東湛江等地的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保改革的過程均有虧損，但提高醫(yī)保資金使用率的目標(biāo)均得到了較好落實(shí)，以較少的參保費(fèi)用或者管理費(fèi)用的支付，換取較高的醫(yī)療保障水平，從目前試點(diǎn)地區(qū)來看已經(jīng)取得了較好成果。

制衡是關(guān)鍵

也需要看到，第三方機(jī)構(gòu)參與醫(yī)?；鸬倪\(yùn)作管理并非無懈可擊，畢竟第三方作為商業(yè)機(jī)構(gòu)，存在其本身的利益訴求。

因此在不少學(xué)者看來，在鼓勵和肯定第三方機(jī)構(gòu)參與改革帶來成效的同時，要確保商業(yè)運(yùn)作的持續(xù)和有效進(jìn)行，最重要的是要對第三方機(jī)構(gòu)的權(quán)利和責(zé)任進(jìn)行明確，在放權(quán)的同時給予充分制衡，對其控費(fèi)做出明確要求。以此為傳導(dǎo)，產(chǎn)生的效應(yīng)則是第三方機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約。

另外，業(yè)界呼吁許久的談判機(jī)制也需要建立起來，通過第三方機(jī)構(gòu)作為中間方，社保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)就控費(fèi)方式和目標(biāo)進(jìn)行談判，既保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為資源稀缺方所應(yīng)獲得的基本需求，也滿足社保部門對醫(yī)保基金支出控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

同時，第三方機(jī)構(gòu)的深度介入，最重要的控費(fèi)手段是加強(qiáng)核查力度，配合限病種、限價的方式控制支付風(fēng)險，由此就需要充分考慮醫(yī)生和醫(yī)院在配合程度上的態(tài)度，兩者之間存在矛盾。因此，更長遠(yuǎn)的考慮則要雙方形成“風(fēng)險共擔(dān)、利益分享”機(jī)制。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報 作者：楊俊堅

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