醫(yī)院成本控制需要外加推力內(nèi)增動(dòng)力

　　2009年3月《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》的發(fā)布，標(biāo)志著新醫(yī)改正式啟動(dòng)。3年后的今天，中國(guó)在醫(yī)改方面的努力舉世矚目。日前，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺表示，我國(guó)基本醫(yī)保已覆蓋96%的人群，跨入具有全民醫(yī)保制度國(guó)家行列。

　　隨著我國(guó)醫(yī)療體制與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深入開(kāi)展，醫(yī)療費(fèi)用成為社會(huì)各方關(guān)注的焦點(diǎn)。因此，通過(guò)加強(qiáng)成本核算與成本目標(biāo)管理來(lái)控制不合理的費(fèi)用增長(zhǎng)，成為醫(yī)院推行院內(nèi)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制改革的重要途徑。醫(yī)院作為醫(yī)療行為的主體，更是醫(yī)療控費(fèi)的主體，在為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，在醫(yī)保政策的支持下如何主動(dòng)控制費(fèi)用，提高醫(yī)?；鸬睦眯剩苯雨P(guān)系到群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)能否切實(shí)減輕。

　　為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、病人三方共贏，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，本報(bào)特邀幾位醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域具有代表性的專(zhuān)家，圍繞“醫(yī)院成本控制”的問(wèn)題進(jìn)行討論。

　　費(fèi)用上漲不可避免

　　《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》：醫(yī)院費(fèi)用控制是個(gè)敏感的話題，也是大家一直關(guān)注的問(wèn)題，據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，近20年，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)了28%。重大疾病的平均醫(yī)療費(fèi)用不少于10萬(wàn)元，且以每年20%的增幅迅猛增長(zhǎng)。您認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的原因是什么？

　　于明德：醫(yī)療費(fèi)用總量上漲是正常的規(guī)律。隨著人口越來(lái)越多，保障基數(shù)也一定會(huì)隨之越來(lái)越大；政府正在逐步擴(kuò)大保障面。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，醫(yī)療服務(wù)需求彈性比較小，價(jià)格變動(dòng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的調(diào)節(jié)不靈敏，尤其是隨著人們生活水平的不斷提高，只要條件許可，任何患者都希望用更好的藥品，更好、更少痛苦的治療措施，這也意味著需要更高的醫(yī)療費(fèi)用。此外，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療成本的提高，參保人員的結(jié)構(gòu)變化（人口老齡化的趨勢(shì)導(dǎo)致疾病譜的變化）等客觀因素都導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲。

　　周生來(lái)：醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲可分為合理因素和不合理因素。人口老齡化刺激了更多的醫(yī)療消費(fèi)需求，技術(shù)的進(jìn)步（如冠心病，以前幾十塊錢(qián)的藥物治療，現(xiàn)在若進(jìn)行介入手術(shù)，需要好幾萬(wàn)）也推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，這些都是合理的客觀因素。但更多的在于醫(yī)療體制的不合理，這里既有世界的共性難題，也有我國(guó)的個(gè)性問(wèn)題，如缺乏有效監(jiān)管、過(guò)度醫(yī)療、“以藥補(bǔ)醫(yī)”等，都不同程度地導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。

　　陳家應(yīng)：我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，原因是多方面的。首先需要明確的是醫(yī)療費(fèi)用的概念，它包括兩方面的含義，一是每次就醫(yī)的費(fèi)用；二是醫(yī)療費(fèi)用總額。實(shí)際上，我國(guó)目前醫(yī)療費(fèi)用上漲在這兩方面都存在，即次均費(fèi)用不斷上漲，同時(shí)醫(yī)療總費(fèi)用也在不斷上漲，后者可能更重要。

　　從次均費(fèi)用看，近年的上漲速度有所減緩，這主要?dú)w因于基本藥物制度的實(shí)施、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的控費(fèi)要求等。但醫(yī)療總費(fèi)用卻在大幅度上漲，據(jù)估計(jì)，2011年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用較2010年上漲了5000萬(wàn)元，上漲比例超過(guò)了25%，這里有政府經(jīng)費(fèi)投入增加的作用，但醫(yī)療總費(fèi)用上漲的貢獻(xiàn)更大。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)療費(fèi)用的上漲原因是多方面的，有老百姓的醫(yī)療服務(wù)需求提高、醫(yī)療新技術(shù)的應(yīng)用、疾病譜的改變、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利動(dòng)機(jī)等等。

　　在我國(guó)目前的情況下，這幾種原因都不同程度地存在，但醫(yī)療服務(wù)利用率快速上漲可能是導(dǎo)致醫(yī)療總費(fèi)用快速上漲的重要原因。以住院為例，全國(guó)住院人次2011年較2010年增加了10%，與2008年相比，幾乎翻了一番。這既有因醫(yī)改減輕了居民醫(yī)療費(fèi)用費(fèi)用負(fù)擔(dān)，居民醫(yī)療服務(wù)需求得到釋放，也有醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療保險(xiǎn)住院補(bǔ)償比較高而鼓勵(lì)病人門(mén)診轉(zhuǎn)住院或?yàn)榱艘?guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的控費(fèi)要求而分解住院的原因。

　　《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》：醫(yī)改機(jī)制的核心中，公立醫(yī)院是關(guān)鍵，您覺(jué)得醫(yī)院作為控費(fèi)主體，它的運(yùn)營(yíng)成本居高不下的原因是什么？

　　于明德：公立醫(yī)院若采用總額預(yù)付作為支付方式，從這一角度講，它是控費(fèi)的主體。就診患者的數(shù)量不斷增加，醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)的不斷調(diào)高，治療疑難病癥的儀器設(shè)備、藥品種類(lèi)不斷進(jìn)步等，都使醫(yī)院在總額控制方面承擔(dān)著很大的壓力。

　　周生來(lái)：目前，醫(yī)院在我國(guó)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中夾縫生存。例如，醫(yī)院采購(gòu)醫(yī)用耗材，支付的是市場(chǎng)的價(jià)格，但在計(jì)算醫(yī)療服務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值時(shí)，采用的卻是遠(yuǎn)低于市場(chǎng)價(jià)格的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)價(jià)值。物價(jià)體系的不健全，無(wú)疑增加了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本。

　　陳家應(yīng)：醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本居高不下，其主要原因包括三個(gè)方面：一是管理水平不高，資源利用效率較低；二是過(guò)度追求高新技術(shù)的配置與應(yīng)用，投入過(guò)高；三是出于對(duì)個(gè)人和機(jī)構(gòu)利益的追求，在服務(wù)過(guò)程中過(guò)度使用新技術(shù)、高價(jià)藥所致。

　　劉牧樵：全世界的醫(yī)療系統(tǒng)都在做一件事：控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本居高不下的原因主要是國(guó)內(nèi)沒(méi)有統(tǒng)一的支付模式。支付方式的改革與醫(yī)院的控費(fèi)是密切相關(guān)的。

　　探索合適的控費(fèi)機(jī)制

　　《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》：在醫(yī)院控費(fèi)方面，對(duì)于醫(yī)院提高效率，降低運(yùn)營(yíng)成本，各位專(zhuān)家有什么好的建議？

　　于明德：提高效率，首先要加強(qiáng)管理，醫(yī)院內(nèi)部要建立高效的用人機(jī)制；在不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，運(yùn)用相應(yīng)的激勵(lì)制度調(diào)動(dòng)員工的積極性，規(guī)范診療行為，提高運(yùn)作效率等。

　　周生來(lái)：可借鑒國(guó)外如單病種付費(fèi)管理、疾病診斷相關(guān)分類(lèi)付費(fèi)制（DRGs）的控費(fèi)管理模式，引入第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)；加強(qiáng)對(duì)疾病尤其是慢性病的初級(jí)保健治療，因?yàn)槭虑邦A(yù)防比亡羊補(bǔ)牢的成本要低得多。但控費(fèi)是一個(gè)長(zhǎng)期的行為，要持之以恒地加強(qiáng)醫(yī)院的管理，并加強(qiáng)對(duì)病人的宣傳力度，才能達(dá)到事半功倍的效果。

　　陳家應(yīng)：要降低醫(yī)院的運(yùn)行成本，首要工作是要提高管理水平，開(kāi)展醫(yī)院成本管理，對(duì)新技術(shù)、新設(shè)備的投資進(jìn)行充分的成本效益分析和論證；其次，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性和合理性；第三，要增加政府對(duì)醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)投入，雖然不能降低運(yùn)行成本，但可以分擔(dān)醫(yī)院運(yùn)行成本，有效減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　劉牧樵：在控制費(fèi)用預(yù)算方面，美國(guó)通過(guò)采用疾病診斷相關(guān)分類(lèi)付費(fèi)制（DRGs）的預(yù)付費(fèi)制病種管理法來(lái)進(jìn)行付費(fèi)，改變了以前的實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)的付費(fèi)模式，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的高速增長(zhǎng)，提高了醫(yī)院的工作效率，其成功經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。

　　《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》：醫(yī)院在控費(fèi)過(guò)程中有什么要特別注意的問(wèn)題？

　　周生來(lái)：目前醫(yī)院控費(fèi)的措施都是治標(biāo)不治本，我們要打破傳統(tǒng)的“政府掏錢(qián)，老百姓看病”的模式。對(duì)于全民醫(yī)保和免費(fèi)醫(yī)療，我是持反對(duì)意見(jiàn)的，我們需要?jiǎng)?chuàng)新一個(gè)新的體制，建立一個(gè)全民健康的管理體系。

　　陳家應(yīng)：從政府角度考慮，在要求醫(yī)院開(kāi)展控費(fèi)時(shí)，必須保證醫(yī)院的正常運(yùn)行成本的補(bǔ)償，要強(qiáng)調(diào)控費(fèi)的合理性。從醫(yī)院角度考慮，則應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)院控費(fèi)的重要性和必要性，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)廣覆蓋和支付水平的提高，對(duì)醫(yī)院費(fèi)用控制必然會(huì)更加嚴(yán)格，因此，醫(yī)院必須加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低不必要服務(wù)的提供，從而實(shí)現(xiàn)控制費(fèi)用。同時(shí)，要加強(qiáng)成本核算，如大處方、大檢查的成本收益進(jìn)行精確的分析，讓管理者和醫(yī)護(hù)人員都明白，很多時(shí)候，大處方、大檢查只能帶給醫(yī)院更高的運(yùn)營(yíng)成本而不是收益。

　　劉牧樵：醫(yī)療控費(fèi)是一個(gè)系統(tǒng)的工程，每一個(gè)子系統(tǒng)都非常重要。醫(yī)院需要探索一套適合自己的控費(fèi)機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各個(gè)子系統(tǒng)，找到費(fèi)用與最優(yōu)服務(wù)之間的平衡點(diǎn)，提高醫(yī)院的工作效率。

　　解決有限服務(wù)與無(wú)限需求矛盾

　　《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》：為實(shí)現(xiàn)控費(fèi)目標(biāo)，醫(yī)院在管理方面要做怎樣的改進(jìn)，將會(huì)面臨什么壓力？

　　于明德：實(shí)現(xiàn)控費(fèi)是醫(yī)院管理者要做的事情，因此，要充分結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況來(lái)開(kāi)展推進(jìn)。壓力是不可避免的，群眾的就醫(yī)需求不斷上升，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量愿望很高，又不愿支付更多的錢(qián)，而政府對(duì)醫(yī)?；鹜度氲哪芰κ怯邢薜?，這就要求醫(yī)院要有效利用醫(yī)?；?，既滿足群眾的看病需求，又要開(kāi)源節(jié)流，醫(yī)院如何實(shí)現(xiàn)降本增效是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

　　周生來(lái)：除了加大監(jiān)控力度，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，防止過(guò)度醫(yī)療，推行激勵(lì)機(jī)制，實(shí)施績(jī)效考核等，由于疾病譜的改變和經(jīng)濟(jì)水平的提高，民眾對(duì)醫(yī)生、對(duì)醫(yī)院的需求不再是單一的救死扶傷，而是不生病、少生病、晚生病，醫(yī)院還必須進(jìn)軍健康產(chǎn)業(yè)?！敖】倒芾怼辈粌H能夠提供全方位、多層次的服務(wù)，讓人們的健康得到更充分的保障，并且能夠極大地減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但目前全民健康管理體系的建設(shè)還在試點(diǎn)規(guī)范中，仍待推廣。

　　陳家應(yīng)：醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)控費(fèi)目標(biāo)，主動(dòng)規(guī)范服務(wù)行為是關(guān)鍵。規(guī)范服務(wù)行為、減少不必要服務(wù)的提供，降低醫(yī)療費(fèi)用水平，必然會(huì)減少醫(yī)院的收入和收益，在政府補(bǔ)償不足、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償又不到位的情況下，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院的正常運(yùn)行出現(xiàn)問(wèn)題。所以，無(wú)論是政府還是醫(yī)保部門(mén)，在給醫(yī)院提出控費(fèi)目標(biāo)時(shí)，首先必須考慮如何保障醫(yī)院的正常運(yùn)行。

　　劉牧樵：我們要用系統(tǒng)的管理理論看待醫(yī)院的管理問(wèn)題，控費(fèi)是醫(yī)院管理其中的一個(gè)子系統(tǒng)，要在系統(tǒng)的框架下去解決醫(yī)院的控費(fèi)問(wèn)題。最終的壓力還是來(lái)源于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的不健全。

　　《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》：醫(yī)院控費(fèi)與國(guó)家醫(yī)保控費(fèi)之間是否存在邏輯關(guān)系？

　　于明德：政府的投入不可能是無(wú)限的，這就要求醫(yī)保必須控費(fèi)；醫(yī)院使用醫(yī)保基金要在醫(yī)?；鸱降谋O(jiān)控檢查下進(jìn)行，這也對(duì)醫(yī)院的控費(fèi)提出要求。

　　周生來(lái)：政府對(duì)醫(yī)?；鸬耐度胧怯邢薜?，有限的醫(yī)?；鸨厝灰筢t(yī)?？刭M(fèi)，開(kāi)源節(jié)流。當(dāng)醫(yī)保或新農(nóng)合基金出現(xiàn)超支壓力時(shí)，一紙總額預(yù)付的控費(fèi)通知，將控費(fèi)壓力“分享”給了醫(yī)院。在有限的醫(yī)?；鸷筒∪藷o(wú)限的醫(yī)療服務(wù)需求下，醫(yī)院就必須要提高效率，降低運(yùn)營(yíng)成本。

　　陳家應(yīng)：兩者當(dāng)然是關(guān)聯(lián)的，沒(méi)有醫(yī)保的控費(fèi)要求，醫(yī)院就不可能會(huì)有積極性控費(fèi)。

　　劉牧樵：控費(fèi)不僅僅是醫(yī)院的事情。目前我國(guó)很多地方醫(yī)保都是虧空的，政府補(bǔ)貼基金缺口只能解決一時(shí)問(wèn)題，這無(wú)法保障醫(yī)保制度良性發(fā)展。醫(yī)保虧空必然要求醫(yī)保需要控費(fèi)，這對(duì)政府探索創(chuàng)新一套有效的改革模式提出了要求。在美國(guó)，對(duì)于醫(yī)院的控費(fèi)，法律監(jiān)管非常嚴(yán)格，有很多法規(guī)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行約束，而我國(guó)卻缺乏一系列相關(guān)的規(guī)范體系。在醫(yī)?？刭M(fèi)的大要求下，醫(yī)院作為醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的源頭，必然需要控費(fèi)，提高效率，但真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的有效利用，最終還是需要衛(wèi)生部門(mén)建立有效的體制，讓醫(yī)院的管理有法可依，有章可循。

來(lái)源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：林琳

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