醫(yī)?？刭M(fèi)：先行先試的中國式路徑

作為醫(yī)保控費(fèi)的主要手段，醫(yī)保付費(fèi)方式改革在各地的試點(diǎn)已相繼展開。一些先行先試的地區(qū)，根據(jù)自身的實(shí)際情況進(jìn)行了各具特色的探索。他山之石，可以攻玉。支付方式具體改革經(jīng)驗(yàn)值得分享，暴露的問題同樣值得探討。

　　鎮(zhèn)江：“就診人頭”為核心

　　江蘇省鎮(zhèn)江市是1994年起步的醫(yī)療保險(xiǎn)“兩江試點(diǎn)”城市之一。1995年，鎮(zhèn)江市在全國率先啟動醫(yī)保付費(fèi)方式改革。17年來，鎮(zhèn)江市的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法經(jīng)歷了從“按服務(wù)單元付費(fèi)”、“總額控制”、“個(gè)人帳戶按實(shí)支付、統(tǒng)籌基金總額控制”、“總額預(yù)算、彈性結(jié)算和部分疾病按病種付費(fèi)”，到現(xiàn)在的多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算辦法5個(gè)階段。

　　鎮(zhèn)江模式的最大特點(diǎn)是其“社保部門負(fù)責(zé)籌資，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)支付”的管理體制，醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算辦法和考核指標(biāo)相對精細(xì)，主要以就診人頭為核心考核指標(biāo)。

　　針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行以就診人頭為核心的總額預(yù)算管理結(jié)算方式，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有通過提高服務(wù)質(zhì)量來吸引并留住患者，才能獲得更多的醫(yī)保給付。

　　對二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)算、彈性結(jié)算和部分疾病按病種付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算方式，目前有93個(gè)病種實(shí)行按病種付費(fèi)。門急診醫(yī)療費(fèi)用和其他疾病的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“總額預(yù)算、彈性結(jié)算”的支付方式。醫(yī)療費(fèi)用未超預(yù)算的定點(diǎn)醫(yī)院，按實(shí)結(jié)算，結(jié)余部分的40%獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)院；醫(yī)療費(fèi)用超預(yù)算總額指標(biāo)的合理增長部分，視不同情況給予補(bǔ)助。

　　醫(yī)保還要求，各定點(diǎn)醫(yī)院的工作量應(yīng)與就診人頭同步增長，未達(dá)到同步增長的，其就診人頭人次比超過規(guī)定部分的工作量不予補(bǔ)助。

　　2009年底，鎮(zhèn)江市建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制。部分考核指標(biāo)并非“死規(guī)定”，對于醫(yī)院的合理訴求，可與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)談判確定，進(jìn)一步調(diào)動了醫(yī)院參與改革的積極性。

　　支付方式的改革，倒逼醫(yī)院主動重建相適應(yīng)的自我管理機(jī)制，規(guī)范行為模式。

　　如鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院實(shí)行了單病種管理以及成本核算精細(xì)化管理。一方面，醫(yī)院結(jié)合臨床路徑將單病種的具體指標(biāo)下放到每個(gè)科室。比如，前列腺增生手術(shù)前的磁共振檢查，大概住院后兩三天才能排上；而實(shí)行單病種管理后，醫(yī)院要求患者當(dāng)天入院當(dāng)天做檢查，通過醫(yī)務(wù)人員加班完成任務(wù)。前列腺增生手術(shù)平均住院日從開展單病種管理前的10.74天，下降到9.2天。另一方面，將成本核算系統(tǒng)、會計(jì)核算系統(tǒng)、績效考核系統(tǒng)“三軌并一”，集成在全院統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)平臺上，所有與成本核算相關(guān)的數(shù)據(jù)，只要在上述系統(tǒng)中錄入一次便可為后續(xù)系統(tǒng)所調(diào)用；開展項(xiàng)目成本核算，凡有國家物價(jià)收費(fèi)項(xiàng)目的，皆確定為項(xiàng)目成本核算對象，共確定了7592個(gè)項(xiàng)目成本核算單元。

　　目前看，鎮(zhèn)江改革的成效較為明顯。2000～2010年，江蘇省城市醫(yī)院累計(jì)收入增長417.06%，鎮(zhèn)江市增長302.70%；若按全省平均增幅算，10年來，該市節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用達(dá)4億多元。2010年，鎮(zhèn)江市公立醫(yī)院平均藥占比、門診均次費(fèi)用、住院均次費(fèi)用均為全省最低。

　　不過，鎮(zhèn)江市幾家大醫(yī)院都面臨著同樣的問題：醫(yī)保費(fèi)用超過總控。2011年，市區(qū)10家二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，統(tǒng)賬結(jié)合基金彈性結(jié)算后9家超支，僅1家結(jié)余。下一步有待調(diào)整和完善各結(jié)算質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，單病種結(jié)算指標(biāo)將進(jìn)一步與臨床路徑相結(jié)合。

　　上海：總額預(yù)付下的混合支付模式

　　2002年，上海開始試行“總額控制、按月預(yù)留、年度考核、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”的醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算管理辦法。其間，按床日付費(fèi)、部分住院病種按病種付費(fèi)以及社區(qū)醫(yī)保預(yù)付等多種支付方式并存的混合支付模式開展試點(diǎn)。2009年起，上海市在社區(qū)預(yù)付費(fèi)試點(diǎn)的基礎(chǔ)與框架上，啟動醫(yī)?？傤~預(yù)付制試點(diǎn)。

　　新的總額預(yù)付政策主要從三方面進(jìn)行了“升級”：一是將原來的單一約束機(jī)制，轉(zhuǎn)變?yōu)榧s束和激勵(lì)并舉的復(fù)合機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)院自主管理。經(jīng)醫(yī)保部門年終考核，確因加強(qiáng)管理、控制不合理費(fèi)用支出而導(dǎo)致實(shí)際申報(bào)費(fèi)用低于預(yù)付額度的部分由醫(yī)院留用，每年9月，還會針對醫(yī)院運(yùn)行中出現(xiàn)的特殊情況，利用機(jī)動預(yù)算對定額作出調(diào)整。

　　二是實(shí)行“三輪協(xié)商”。第一輪協(xié)商，由全體醫(yī)院代表協(xié)商，確定三級醫(yī)院和一二級醫(yī)院預(yù)算總額劃分比例，平衡兼顧各級醫(yī)院的實(shí)際情況；第二輪協(xié)商，由三級醫(yī)院和一二級醫(yī)院分別進(jìn)行分組協(xié)商，三級醫(yī)院代表協(xié)商預(yù)算分配到具體醫(yī)院，一二級醫(yī)院代表協(xié)商確定各區(qū)縣預(yù)算總額；第三輪協(xié)商，區(qū)內(nèi)一二級醫(yī)院協(xié)商分配，確定各一二級醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)。

　　三是實(shí)行“雙總控”機(jī)制。一方面，加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)對超預(yù)算費(fèi)用的承擔(dān)比例，從原來的10%逐步提高至40%。據(jù)測算，分擔(dān)比例提至40%后，基本能夠遏制醫(yī)院冒險(xiǎn)超支的沖動。另一方面，醫(yī)保部門在控制總費(fèi)用的基礎(chǔ)上，增設(shè)了藥品費(fèi)用增速控制指標(biāo)，醫(yī)院藥品費(fèi)用原則上控制在比上年增加7%左右，超過部分不予支付。

　　至此，上海市已形成了總額預(yù)付、多種支付方式并存的混合支付模式。今年上海市還將啟動建立區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)，探索對聯(lián)合體試行醫(yī)?？傤~預(yù)付。

　　改革成效初步顯現(xiàn)。數(shù)據(jù)顯示，2011年1～10月，上海市醫(yī)保支付費(fèi)用總額增速降至10.5%，比2010年同期增速降低0.6個(gè)百分點(diǎn)，比2008年和2009年分別降低了7.9個(gè)百分點(diǎn)和7.3個(gè)百分點(diǎn)，為近年來最低水平。

　　在“雙總控”機(jī)制下，藥品費(fèi)用增速下降成為拉動總體費(fèi)用趨緩的重要原因，2011年1～10月，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)預(yù)算管理內(nèi)藥品費(fèi)用增速低于總費(fèi)用增長水平約3.6個(gè)百分點(diǎn)，較2010年同期8.1%的增速下降1.2個(gè)百分點(diǎn)，比2008年和2009年分別降低21.5個(gè)百分點(diǎn)和11.2個(gè)百分點(diǎn)。

　　總額預(yù)付對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倒逼作用開始顯現(xiàn)。2011年，醫(yī)保部門總共預(yù)付給仁濟(jì)醫(yī)院8億元醫(yī)保資金。為用好這筆資金，該院制定了每月的費(fèi)用、人次費(fèi)用、均次費(fèi)用和均次藥費(fèi)等指標(biāo)，將這些指標(biāo)分配至各個(gè)科室，并將成本效益比納入醫(yī)院績效考核；同時(shí)，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，讓每一位醫(yī)生都能切實(shí)感受到約束力。

　　統(tǒng)計(jì)顯示，今年第一季度，該院藥占比為38.85%，全院抗菌藥物占比為13.5%，均低于衛(wèi)生部的要求和上海市平均水平，連極難管理的Ⅰ類切口手術(shù)病人預(yù)防使用抗生素的比例，該院也控制到了32.25%，遠(yuǎn)低于國內(nèi)醫(yī)院平均水平。

　　支付方式改革帶動了診療行為和診療方式的改變。支付方式改革后，仁濟(jì)醫(yī)院積極推進(jìn)臨床路徑和單病種質(zhì)量控制管理，規(guī)范的操作會把一些并發(fā)癥等潛在風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)“消化”掉。另外，許多較簡單的手術(shù)和部分化療治療被放到門診去做，醫(yī)生選擇微創(chuàng)手術(shù)方式增多，縮短了患者的圍手術(shù)期住院時(shí)間。

　　常熟：新農(nóng)合支付鼓勵(lì)醫(yī)院向管理要效益

　　自2012年開始，江蘇省常熟市啟動新農(nóng)合門診總額預(yù)付、住院按床日和按病種的混合付費(fèi)方式改革，并且要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率和住院病例覆蓋率全部達(dá)到100%。

　　在試點(diǎn)啟動前，結(jié)合前三年數(shù)據(jù)測算出每一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診總額付費(fèi)包干資金，精確到每一所村衛(wèi)生室。

　　該項(xiàng)資金由常熟市財(cái)政局按支出預(yù)算，向農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心每月劃轉(zhuǎn)，管理中心每月按90%的比例預(yù)付，其余10%按考核結(jié)果兌付，年終進(jìn)行總結(jié)算，剩余歸己、超支不補(bǔ)，對非正常超支及意外情況出現(xiàn)的超支由風(fēng)險(xiǎn)基金補(bǔ)償。

　　常熟對于新農(nóng)合住院控費(fèi)則先嘗試了按病種付費(fèi)，對于無法按病種付費(fèi)的患者采取按床日付費(fèi)的辦法。根據(jù)不同疾病的診療特征和病程發(fā)展情況，將住院患者分為手術(shù)患者、急危重癥患者、兒科患者和非急危重癥患者（普通患者）4類，要求按照疾病嚴(yán)重程度從重優(yōu)先分級。4類患者還分別有不同的病程分段，如手術(shù)患者按照術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行病程分段。

　　常熟市將全市44家定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)細(xì)分為12大類，并確定了各類醫(yī)院各類疾病各時(shí)間段每一床日的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。按這一標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出的費(fèi)用，并不是新農(nóng)合基金實(shí)際支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的錢數(shù)，而是新農(nóng)合認(rèn)定的一位住院患者的結(jié)算總費(fèi)用。用這一總費(fèi)用，乘以具體某一位患者的住院實(shí)際補(bǔ)償比得出的金額才是基金支付費(fèi)用，按月審核預(yù)撥，年終考核決算。用患者報(bào)銷費(fèi)用除以實(shí)際發(fā)生的總費(fèi)用，得出的就是每一位患者的實(shí)際補(bǔ)償比。

　　沒有為按床日付費(fèi)劃定一個(gè)統(tǒng)一的報(bào)銷比例，而是采用實(shí)際補(bǔ)償比，目的是為了鼓勵(lì)醫(yī)院自主控費(fèi)、向內(nèi)部管理要效益。

　　常熟市衛(wèi)生局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，改革實(shí)施3個(gè)月，全市參保人員醫(yī)療總費(fèi)用較去年同期下降了2.4%。轉(zhuǎn)診到常熟市外醫(yī)院的住院人次占比2011年1～3月是3.05%，2012年同期下降到了2.11%。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)　作者：王霞

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