十年醫(yī)改：在挫折中摸索前行

醫(yī)改關(guān)系到每個(gè)人的利益，又涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)和供應(yīng)及保障機(jī)構(gòu)等多個(gè)環(huán)節(jié)和部門利益，是一個(gè)世界性難題，即使當(dāng)今世界上最發(fā)達(dá)的美國(guó)其醫(yī)改之路也并非一帆風(fēng)順，且至今仍存爭(zhēng)議?；仡櫴笠詠淼?0年，我國(guó)醫(yī)改堪稱在挫折中摸索前行。

我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革始于上世紀(jì)80年代。醫(yī)改所面臨的問題是藥價(jià)虛高、以藥養(yǎng)醫(yī)、小病大治、大處方、大檢查、大部分公立醫(yī)院?jiǎn)适Щ镜墓嫘浴⑨t(yī)院不是以救死扶傷為目的而是唯利是圖等問題，亟須破解老百姓看病貴、看病難、導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，城鄉(xiāng)低收入群體因病致貧、返貧現(xiàn)象突出等困局。

2005年，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心報(bào)告稱，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功的”，但國(guó)家并沒有因此而停止推進(jìn)醫(yī)改的步伐。

2006年，國(guó)務(wù)院積極籌劃啟動(dòng)新一輪醫(yī)改；2009年新一輪醫(yī)改方案正式出臺(tái)。逐步實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)、降低藥品價(jià)格；建立基本藥物制度；推行新農(nóng)合醫(yī)療保障體系并擴(kuò)大覆蓋范圍，實(shí)行醫(yī)藥分開、推進(jìn)藥品零加成改革公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制；建立大病保險(xiǎn)機(jī)制等措施。

十年醫(yī)改成績(jī)斐然

十年來，醫(yī)改舉步維艱。目前，醫(yī)療費(fèi)用異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算仍然困難，藥價(jià)虛高導(dǎo)致的看病貴也沒有得到徹底解決，醫(yī)患關(guān)系在很多地方依然緊張。但是，新醫(yī)改還是取得一定的成果，細(xì)細(xì)梳理起來至少有以下4個(gè)亮點(diǎn)：

健全基層醫(yī)療緩解看病難

長(zhǎng)期以來，基層特別是欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，不僅造成了基層群眾“看病難”，而且輾轉(zhuǎn)求醫(yī)還給群眾帶來了額外的交通食宿等費(fèi)用，增加了群眾的看病費(fèi)用，造成“看病貴”。

經(jīng)過十年的探索和建設(shè)，“看病難”得到有效緩解，農(nóng)民受益于醫(yī)療衛(wèi)生全覆蓋的例子比比皆是。

據(jù)《西藏日?qǐng)?bào)》報(bào)道，目前，全區(qū)基本實(shí)現(xiàn)了“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”的目標(biāo)。“鄉(xiāng)衛(wèi)生院不僅住院條件改善了，而且醫(yī)療設(shè)備更新了，醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平也提高了很多。”2011年12月20日，在西藏自治區(qū)南部江孜縣年堆鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院的尼瑪老人說起鄉(xiāng)衛(wèi)生院的變化感慨不已。

在山西寧武縣陽方口鎮(zhèn)的火燒溝村衛(wèi)生室，58歲的村民牛金蓮因感冒正在輸液。牛大娘深有感觸地說：“以前村里沒有買藥和打針輸液的地方，碰上個(gè)頭疼腦熱就得雇車去離村子20里的鎮(zhèn)醫(yī)院看病，花錢不少，又費(fèi)工夫?，F(xiàn)在村里頭辦起了衛(wèi)生室，看病就方便多啦?！?

在中國(guó)西部革命老區(qū)貴州省遵義市鳳岡縣何壩鄉(xiāng)，65歲的水河村苗族村民周華祥正在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院輸液。“我一身的慢性病，以前要去縣里、市里住院，路程遠(yuǎn)又花錢，這幾年衛(wèi)生院條件好了，我自己走過來半個(gè)小時(shí)，老伴也方便來照看。”他說。

建立新農(nóng)合讓農(nóng)民看得起病

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

在過去很長(zhǎng)一段時(shí)間，中國(guó)農(nóng)民沒有被納入醫(yī)療保障等社會(huì)福利保障體系，“小病拖，大病扛”這句順口溜曾是中國(guó)農(nóng)民看不起病的形象描述。

“我的病幾乎花光了家里所有的積蓄，萬萬沒想到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度拯救了我們一家?！闭f起新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，索朗曲珍激動(dòng)不已。

《西藏日?qǐng)?bào)》報(bào)道的索朗曲珍就是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的受益者。索朗曲珍是西藏江孜縣年堆鄉(xiāng)達(dá)熱村人，因患乳腺癌和肺結(jié)核，治病花了3萬多元，因加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度報(bào)銷了80%，又因是貧困戶，縣民政局報(bào)銷了剩下的20%。

而參加新農(nóng)合享受“先住院后付費(fèi)”的政策，更是讓山西省太原市婁煩縣農(nóng)民張鳳玲感到意外驚喜。

據(jù)《中國(guó)青年報(bào)》報(bào)道，山西省太原市婁煩縣農(nóng)民張鳳玲到太原市婦幼保健院做產(chǎn)前常規(guī)檢查。車剛進(jìn)太原市區(qū)，張鳳玲就肚子疼?！拔遗畠阂崆吧?，當(dāng)時(shí)我嚇得腦袋發(fā)蒙?！睆堷P玲的母親劉桂香說，當(dāng)時(shí)她身上就帶了幾百元檢查費(fèi)，要是住院連交押金都不夠。

兩人趕到醫(yī)院后，醫(yī)生卻告訴劉桂香不用急，“現(xiàn)在農(nóng)民患者住院，簽個(gè)協(xié)議就行，不用交押金。”還沒等劉桂香反應(yīng)過來，女兒就通過“綠色通道”被送進(jìn)了產(chǎn)房。住院幾天來，醫(yī)院對(duì)她女兒和剛出生的小外孫照顧得很好，一直沒人催她們?nèi)ダU費(fèi)?！翱赐瓴〔攀斟X，這在過去想也不敢想。”劉桂香說。

大病保險(xiǎn)遏制因病致貧和返貧

“住上一次院，三年活白干；十年努力奔小康，一場(chǎng)大病全泡湯”。這曾經(jīng)是多數(shù)百姓因病致貧、返貧的真實(shí)寫照。

39歲的袁國(guó)民是江蘇省太倉(cāng)的一名失地農(nóng)民，現(xiàn)在在工廠上班，每月的工資是1370元，妻子沈春花是一名月工資1800元的普通工人。沈春花突然患上了淋巴瘤，除去職工醫(yī)保和沈春花此前辦理的一份商業(yè)保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)的25萬元，其他的錢都要自己想辦法。因?yàn)榱馨土鲞@個(gè)病的特殊性，沈春花的很大一部分額外花費(fèi)都用來買不能報(bào)銷的進(jìn)口藥，袁國(guó)民整天愁眉苦臉。有一天，他接到了太倉(cāng)市社保部門的電話：像他妻子這樣的大病患者，在醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷過的情況下，多出來的醫(yī)療費(fèi)用還可以進(jìn)行二次報(bào)銷。

“省下來的錢正好給妻子買進(jìn)口特效藥。”袁國(guó)民說，他已經(jīng)幫妻子沈春花從這個(gè)“二次報(bào)銷”政策中報(bào)銷了4萬多元，“我實(shí)話實(shí)說，這是個(gè)好政策，真的是給最需要幫助的大病患者送來了救命錢”。目前沈春花還在醫(yī)院里接受治療。

上面是《現(xiàn)代快報(bào)》揭秘大病醫(yī)保的“太倉(cāng)模式”。

這樣的例子不勝枚舉，在四川省廣元市朝天區(qū)，11歲的白血病患兒向興偉的父母決定給孩子做骨髓移植手術(shù)，以往治病的經(jīng)驗(yàn)讓他們深信不疑，新農(nóng)合和大病保險(xiǎn)是他們最堅(jiān)強(qiáng)的后盾。

醫(yī)藥分開破解看病貴

醫(yī)藥分開就是醫(yī)治和用藥分開，醫(yī)只是醫(yī)治，藥不隨醫(yī)，降低醫(yī)療費(fèi)用。

在以往的醫(yī)療體制中，患者在醫(yī)院診斷和治療之后，如果要使用藥物治療，就必須到醫(yī)院的藥房拿藥，從而醫(yī)院藥房的收入成為醫(yī)院正常經(jīng)濟(jì)運(yùn)轉(zhuǎn)的重要部分，這樣就造成了一系列問題，例如藥價(jià)過高。

以藥養(yǎng)醫(yī)被認(rèn)為是“看病貴”的主要原因。針對(duì)這一癥結(jié)，2012年7月1日起，北京市和廣東省深圳市開始試水醫(yī)藥分開改革，旨在讓公立醫(yī)院回歸公益性。北京市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開改革分別在友誼醫(yī)院與朝陽醫(yī)院實(shí)施試點(diǎn)，即取消15%藥品加成、增收42元、60元、80元不等的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。深圳市則取消該市所有公立醫(yī)院約2962種醫(yī)保目錄藥品15%至25%的加成。

據(jù)新華網(wǎng)報(bào)道，常到北京市朝陽醫(yī)院西院區(qū)拿藥的70多歲的李老伯和老伴因?yàn)榛加行呐K病、糖尿病等幾種慢性疾病，每個(gè)月到醫(yī)院拿藥的花費(fèi)不少于1000多元，而醫(yī)改為他們看病帶來了明顯實(shí)惠?！叭∠幤芳映?，藥價(jià)降低；增收的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)里醫(yī)?？梢詧?bào)銷40元，掛普通號(hào)只要2元，而且藥價(jià)降了，我們看病總的花費(fèi)便宜了不少，改革對(duì)我們來說是好事?！崩罾喜f。

“醫(yī)藥分開”的目的，就是為了建立藥品流通的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，切斷醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員與藥品營(yíng)銷商之間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。深圳醫(yī)藥分開執(zhí)行一個(gè)月后，改革成效顯著，有近3000種醫(yī)保藥品的價(jià)格明顯下降。例如，對(duì)醫(yī)保糖尿病患者來說，按規(guī)定每次只能開一個(gè)月用量的藥品，藥價(jià)大約在300多元至500多元之間，取消藥品加成后，患者每個(gè)月可以節(jié)省五六十元，一年就能節(jié)省700多元藥費(fèi)。

難題仍待破解

醫(yī)改雖然取得了較大成就，但仍有很多問題存在。

首先，“看病貴”沒有從根本上得到解決。

來自《新華網(wǎng)》的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，通過醫(yī)藥分開取消藥品零售的“明加價(jià)”，但是，“暗加價(jià)”還名目繁多亟待清理。例如，某種藥品進(jìn)入一些醫(yī)院，需要支付“進(jìn)院費(fèi)”，就像一些商品進(jìn)入超市需要支付“入場(chǎng)費(fèi)”。

還有在醫(yī)保部門確定中標(biāo)藥品名單之后，一些醫(yī)院并不是照單全收的，而要進(jìn)行再一次選擇，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和藥房主任對(duì)中標(biāo)藥品中“打鉤”。為了確保自家藥品能夠選上，藥企方面還要支付一筆費(fèi)用，名曰“鉤標(biāo)費(fèi)”。

長(zhǎng)期致力于醫(yī)改研究的國(guó)務(wù)院研究室社會(huì)發(fā)展司原司長(zhǎng)朱幼棣認(rèn)為，藥品“暗加價(jià)”不僅會(huì)損害患者利益，而且容易腐蝕醫(yī)務(wù)人員，不利于緩解“看病貴”問題。

專業(yè)人士分析指出，藥品集中招標(biāo)，表面上看起來降低了一些藥品的賬面價(jià)格，但在實(shí)際上被降價(jià)的藥品，尤其是降價(jià)弧度比較大的藥品中，已經(jīng)有一大部分出現(xiàn)了“降價(jià)死”的怪相。即一旦某種藥品通過集中招標(biāo)把虛高的價(jià)格泡沫擠掉，隨后這種藥品就會(huì)在藥店和醫(yī)院消失。因此，每次所謂的藥品降價(jià)取得的實(shí)際效果相比賬面統(tǒng)計(jì)要小得多。這也就意味著，統(tǒng)計(jì)部門宣布的通過降價(jià)可以給百姓減少的藥費(fèi)要比實(shí)際上百姓省下的藥費(fèi)多得多。

也有專家指出，藥價(jià)虛高完全是我國(guó)藥品定價(jià)機(jī)制與市場(chǎng)嚴(yán)重脫節(jié)所致，僅靠集中招標(biāo)不能解決問題。因?yàn)槊恳环N藥品的價(jià)格并非由市場(chǎng)的正常成本來決定，定價(jià)缺乏成本核算這一重要環(huán)節(jié)。

其次，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在有些地方也不盡如人意。

舉例說明，一份出自江西省衛(wèi)生廳聯(lián)合南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院和江西省婺源縣農(nóng)醫(yī)局的《新農(nóng)合對(duì)婺源縣農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用影響的六年連續(xù)追蹤調(diào)查》顯示：江西婺源縣農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用上升較快，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用大部分都未得到有效控制，尤其是縣以上醫(yī)院，新農(nóng)合給農(nóng)民帶來的補(bǔ)償，大部分被醫(yī)療費(fèi)用上漲所抵消。

同樣，山東濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院的《新農(nóng)合制度對(duì)參合農(nóng)民的影響評(píng)估研究》亦稱：分析發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合制度總體運(yùn)行較好，在一定程度上減輕了農(nóng)民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善了參合農(nóng)民的就醫(yī)行為，但仍存在補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)低，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷目錄窄等問題。

再次，就大病保險(xiǎn)，也有業(yè)內(nèi)人士指出，因大病住院的病人在住院治療過程中，很多價(jià)格昂貴的藥品盡管屬于治療必需，但卻大都不在社保目錄，需要病人自費(fèi)，大多數(shù)病人難以承受，因病致貧、因病返貧的問題依然沒有得到徹底解決。

最后，隨著人口全國(guó)性大流動(dòng)，農(nóng)民外出打工、個(gè)體經(jīng)商戶及公司經(jīng)營(yíng)銷售人員前往外縣、外省已成常態(tài)，難免會(huì)在外地生病。因此，為了方便群眾及時(shí)就近就醫(yī)和報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，全省乃至全國(guó)異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算亟待建立。

來源：生意社 作者：黃貴耕

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