破除“以藥補醫(yī)” 如何成為可能

公立醫(yī)院收入主要有以下幾個部分：醫(yī)療服務收入、檢查收入、藥品耗材收入、財政補貼。顯然，破除“以藥補醫(yī)”實現(xiàn)“醫(yī)藥分開”，指的是藥品收益不再是醫(yī)院補償資金來源。政策意圖顯然不是用檢查收入和耗材收入替代藥品收入，那剩下的補償資金來源就只有增加醫(yī)療服務收入和增加財政補貼了。通過增加財政補貼來消除“以藥補醫(yī)”是過去三年基層醫(yī)改的思路，基本藥物零差價制度就是這個思路，但是這個做法并不成功，部分原因是地方政府沒有意愿也沒有能力增加財政補貼，根本原因則是財政養(yǎng)醫(yī)導致論資排輩的平均主義大鍋飯分配制度，顯著降低了醫(yī)務人員的工作積極性，加劇了城鄉(xiāng)居民的“看病難”困境。

體制弊病

新的縣級公立醫(yī)院改革方案不再要求由財政來負責醫(yī)務人員的薪酬。由此，破除“以藥補醫(yī)”，就需要配套以提高醫(yī)療服務價格和改革醫(yī)保付費方式。浙江遂昌等六縣市的公立醫(yī)院改革和北京友誼醫(yī)院的改革試點均是這個思路，隨后起步的深圳公立醫(yī)院改革也是同樣的思路。目前三地改革所謂的“醫(yī)藥分開”均指的是取消15%的藥品加成，三地也各自以不同幅度提高了醫(yī)療服務價格，其中以北京友誼醫(yī)院提高幅度最大，普通掛號費由5元提高到42元。按照北京相關部門的說法，醫(yī)療服務價格上漲部分帶來的醫(yī)院收入增加，基本彌補取消15%藥品加成導致的醫(yī)院藥品收益損失。通過提高醫(yī)療服務價格來降低藥品費用，這個改革方向是正確的。但是僅僅取消藥品加成，并沒有觸及到藥品返利和回扣，因此并沒有真正破除“以藥補醫(yī)”體制，也不可能實現(xiàn)醫(yī)藥分開，而醫(yī)療服務價格提高幅度也不足以實現(xiàn)“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”。

由于三地公立醫(yī)院改革尚未觸及藥品返利和回扣部分，取消藥品加成帶來的醫(yī)院利潤損失通過提高醫(yī)療服務價格得以彌補，醫(yī)院總體收入水平和名義上的盈利水平（不計人工成本）也沒有變化。因此，尚未實質性影響醫(yī)院內部收入分配。

顯然，改革不能就此止步，否則破除“以藥補醫(yī)”就成為一句空話。若要真正破除“以藥補醫(yī)”，還需要進一步提高醫(yī)療服務價格，同時繼續(xù)擠壓醫(yī)院的買藥收益，最終一方面消除藥品返利和回扣，一方面達到醫(yī)療服務收費足以養(yǎng)醫(yī)的水平。大致說來，按照目前的水平，醫(yī)院的藥品收入大致還應擠壓掉40%左右（15%+返利+回扣）的水平，這才能真正做到破除“以藥補醫(yī)”。與此同時，總體上醫(yī)院的醫(yī)療服務收費要大致翻一番左右，從而保證醫(yī)院和醫(yī)生的收入水平不會下降，真正實現(xiàn)“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”。

需要指出的是，醫(yī)院這種收入結構的調整，并不會增加患者和醫(yī)保的經濟負擔。

醫(yī)院收入的這種“平移”意味著公立醫(yī)院收入結構的根本性變化，意味著公立醫(yī)院收入開始走向規(guī)范化和透明化，問題是醫(yī)務人員收入部分能否同樣走向規(guī)范化和透明化？

這開始觸及到公立主導體制帶來的國有事業(yè)單位體制弊病。首先，公立醫(yī)院收入分配水平能否突破現(xiàn)行國有事業(yè)單位財務制度約束？能否“提高醫(yī)院人員經費支出占業(yè)務支出的比例”？擠掉醫(yī)院的藥品返利和回扣部分，同時通過提高醫(yī)療服務收費補齊這部分收入，表面看僅是收入平移，但實質卻是醫(yī)院可以用于員工個人分配的業(yè)務收入的顯性化。

具體說，盡管過去返利和回扣部分也會形成員工收入，但這部分收入在財務報表上卻體現(xiàn)為藥品采購成本，而不是可分配收入。因此，盡管實際上醫(yī)院總收入中有50%左右形成了員工收入（包括回扣和部分返利），但醫(yī)院財務報表所呈現(xiàn)出來的“人員經費支出”并沒有超出政府規(guī)定的上限?，F(xiàn)在通過擠壓回扣和返利降低了名義藥品采購成本，同時通過提高醫(yī)療服務價格增加了醫(yī)院賬面上的可分配收入，問題是這顯性化透明化的可分配收入能否真正透明規(guī)范地分配到醫(yī)務人員手中？如果不能，意味著醫(yī)生的收入顯著降低，這顯然不合理，也會因為醫(yī)務人員的強烈抵制而使這一改革夭折。

進一步的問題是，公立醫(yī)院能否真正獲得收入分配自主權和必須與之配套的用人自主權，以建立規(guī)范透明的“多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬”制度，將目前通過回扣和紅包形式形成的醫(yī)生之間的收入差距透明化和規(guī)范化？換句話說，將目前這種由患者給紅包和醫(yī)藥代表給回扣的收入分配形式徹底消除，完全改成由院長給醫(yī)生發(fā)績效工資的形式，同時公開透明地拉開醫(yī)生和公務員、教師等國有單位職工之間的收入差距，公開透明地拉開醫(yī)生之間的收入差距、拉開醫(yī)生和醫(yī)院內部行政人員之間的收入差距，能不能這樣做？答案是：不能。原因很簡單，公立醫(yī)院不可能獲得包括辭退權在內的用人自主權。在不能辭退員工的情況下，由醫(yī)院管理層確定的收入分配方案也就不可能真正做到“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”。問題是，如果醫(yī)院的實際收入分配走向了論資排輩的平均主義大鍋飯制度，醫(yī)院如何保證效率？醫(yī)生又如何可能支持上述改革？

醫(yī)保困境

基于同樣的道理，醫(yī)保付費機制改革也會遭遇類似困境?？傤~預付、DRGs、按人頭付費等新型醫(yī)保付費方式的基本原理是，在保持醫(yī)院總收入水平不下降的條件下激勵醫(yī)院及其醫(yī)生盡可能減少不必要的浪費，控制醫(yī)療成本。顯然，醫(yī)院及其醫(yī)生之所以有積極性這樣做，激勵來自于節(jié)約成本帶來的盈余增加可以用于增加醫(yī)生個人收入。

邏輯上講，如果通過降低藥品費用和檢查費用節(jié)約下來的醫(yī)保費用全部分配給醫(yī)生，公立醫(yī)院及其醫(yī)生完全有能力把目前的藥品（耗材）費用降低一半，從而在患者和醫(yī)保負擔絲毫不增加的情況下，把醫(yī)院可用于員工收入分配的財務盈余翻一番。問題是，這些由于醫(yī)生努力降低成本增加的盈余可以全部分配給醫(yī)務人員嗎？從而使得醫(yī)生公開的收入水平顯著超過公務員和教師？同時在醫(yī)院內部按照“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”原則形成公開透明的收入差距？如果答案是不能，那隨之而來的問題是，醫(yī)生為什么要以犧牲自己的回扣收入為代價（醫(yī)院則以犧牲返利為代價）來降低藥品和耗材費用呢？如果醫(yī)生和醫(yī)院沒有降低醫(yī)藥成本的動力，新型醫(yī)保付費方式改革又有什么意義？

也就是說，新型醫(yī)保付費方式有效發(fā)揮作用，有賴于公立醫(yī)院收入分配制度的改革，這同樣面臨前述醫(yī)療服務價格提高帶來的一系列問題。

機制拷問

更進一步的問題是，作為任期有限的公立單位負責人，如果真的賦予其用人自主權和收入分配自主權，公立醫(yī)院院長很可能不是按照優(yōu)勝劣汰原則選聘和辭退職工，也不是按照“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”原則進行收入分配，更有可能是按照下面兩種方式中的一種來行事，或者混同使用：一種是按照“拉幫結派、徇私舞弊”原則用人和分配；一種是按照“減輕自己管理強度和工作麻煩、不得罪人”的和稀泥和平均主義大鍋飯方式用人和分配。在這種情況下，醫(yī)院和醫(yī)生何來積極性擠壓自己的返利和回扣收入？何來積極性控制醫(yī)療成本？“以藥補醫(yī)”又如何破除得了？

這涉及到了更深入一步的問題：如何形成符合市場經濟體制要求的公立醫(yī)院管理層選拔任命機制和激勵約束機制？這也就是如何建立和完善公立醫(yī)院法人治理機制的問題。

上述問題最后都歸結為一個問題，我們能夠在公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務供給的條件下完成上面的改革嗎？換一種問法，維持公立醫(yī)院主導醫(yī)療服務供給的體制，維持絕大多數醫(yī)生都是國有事業(yè)單位職工的體制，破除“以藥補醫(yī)”如何可能？

通過擠壓回扣和返利降低名義藥品采購成本，同時通過提高醫(yī)療服務價格增加醫(yī)院賬面上的可分配收入，這顯性化透明化的可分配收入能否真正透明規(guī)范地分配到醫(yī)務人員手中？如果不能，意味著醫(yī)生的收入顯著降低，這顯然不合理，也會因為醫(yī)務人員的強烈抵制而使這一改革夭折。

來源：醫(yī)藥經濟報 作者：朱恒鵬

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