醫(yī)保總額控制兩年推全國 醫(yī)院不得推諉病人

人社部、財政部以及衛(wèi)生部近日聯(lián)合下發(fā)《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，明確我國醫(yī)保在兩年時間內全面推行付費總額控制以下簡稱“總額控制”，通過合理預算，控制醫(yī)保費用支出，使之合理增長。

醫(yī)保費用不合理增長成改革重點

伴隨著我國醫(yī)保的全覆蓋，醫(yī)保費用增長過快的問題逐步凸顯。一些地方甚至出現(xiàn)了醫(yī)保基金虧損的現(xiàn)象。

復旦大學經濟系副系主任、社保研究中心研究員封進介紹，以往醫(yī)院和醫(yī)保結算費用是后付制、醫(yī)生主導費用有牟利沖動；而醫(yī)保覆蓋后，患者因為能報銷，也就會更多地去看病。尤其是前者，是當下產生過度診療的主要原因。這些都會導致醫(yī)保費用支出不合理增長，給醫(yī)?；饚盹L險。

控費需以近三年數(shù)據為準

近日，三部委聯(lián)合下發(fā)《意見》，明確我國醫(yī)保在兩年時間內全面推行付費總額控制以下簡稱“總額控制”，通過合理預算，控制醫(yī)保費用支出，使之合理增長。

《意見》明確了總額控制的費用測算方法。即以定點醫(yī)療機構歷史費用數(shù)據和醫(yī)?；痤A算為基礎測算，同時考慮醫(yī)療成本上漲、基金和醫(yī)療服務變動等情況合理確定。

確定控費總量時，要扣除參保單位和個人一次性預繳保費、統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)、離休人員就醫(yī)和定點零售藥店支出等費用。綜合考慮各類支出風險，統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人員醫(yī)療消費水平等因素，確定醫(yī)?；鹬Ц兜哪甓瓤傤~控制目標。

控費總量確定后，再細化分解到各類醫(yī)療機構。意見明確，細化控費目標，需要以近三年的數(shù)據為準，主要包括服務提供情況和實際醫(yī)療費用。然后按照不同級別、類別、定點服務范圍、有效服務量以及承擔的首診、轉診任務等因素，并區(qū)分門診、住院等費用，細化落實到各定點醫(yī)療機構。

【監(jiān)管】控費情況要公開通報

總額付費改革將逐步建立以保證質量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務評價與監(jiān)管體系。控制醫(yī)療費用過快增長，提升醫(yī)保保障績效。

記者了解到，此前部分地方已試點醫(yī)保付費總額控制，但是大多限于醫(yī)保部門和醫(yī)院內部。公眾對于控費的程序和控費效果知之甚少。

對此，此次意見特別明確，醫(yī)保總額控制情況要定期公開。其管理程序要公開透明，控制管理情況要定期向社會通報。

同時，要建立醫(yī)保經辦機構和醫(yī)院之間協(xié)商的機制。在分解地區(qū)總額控制目標時，廣泛征求醫(yī)院、相關行業(yè)協(xié)會和參保人員代表的意見。

為避免協(xié)商中出現(xiàn)暗箱操作的情況，意見明確，醫(yī)保經辦機構與醫(yī)院協(xié)商不搞“一院一談”，協(xié)商確定的總額控制指標要及時向社會公開。

【處罰】推諉病人將扣保證金

總額控制的目的是通過合理預算，控制醫(yī)保費用支出，使之合理增長。不過，在前期各地試點中，也出現(xiàn)了一些負面效應。一些醫(yī)院為了完成控費目標，推諉病人或者降低診療服務。

對此，意見提出各地在確定醫(yī)院的控費總量后，可以先預留一定比例的質量保證金和年終清算資金。控費目標以月結算，年終再進行審核。在此基礎上，醫(yī)療服務數(shù)量或質量不符合要求的，將扣除保證金。

此外，各地將完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，暢通舉報投訴渠道，明確監(jiān)測指標，加強重點風險防范。同時建立部門聯(lián)動工作機制，加強對違約、違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。

來源：新華網 作者：韓宇明

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