北京擴(kuò)大醫(yī)改試點(diǎn)意在重構(gòu)利益格局

北京“醫(yī)藥分開”攻堅(jiān)戰(zhàn)又再擴(kuò)大戰(zhàn)場。繼友誼醫(yī)院和朝陽醫(yī)院先行5個(gè)月的探索后，12月1日，北京天壇醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院3家三級(jí)公立醫(yī)院正式啟動(dòng)“醫(yī)藥分開”改革試點(diǎn)。

與前兩家試點(diǎn)醫(yī)院一樣，試點(diǎn)的內(nèi)容是取消15%的藥品加成、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，并按照出診醫(yī)生的職級(jí)，增設(shè)42元、60元、80元和100元4檔醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，其中醫(yī)保定額報(bào)銷40元。至此，北京市“醫(yī)藥分開”改革試點(diǎn)三甲公立醫(yī)院已擴(kuò)容至5家，約占全市三甲醫(yī)院總數(shù)的10%。北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳表示，若試點(diǎn)順利，明年將在全北京市屬醫(yī)院鋪開。

對(duì)于“醫(yī)藥分開”的真正意義，北京市衛(wèi)生局局長方來英坦承：“試點(diǎn)‘醫(yī)藥分開’不是解決補(bǔ)償問題，也無法直接解決‘看病貴’?！t(yī)藥分開’是在做一次政府、社會(huì)、個(gè)人和醫(yī)院的利益格局的重構(gòu)。”

記者注意到，此次新增的3家試點(diǎn)醫(yī)院均屬于學(xué)科特別突出的綜合性醫(yī)院，且外地患者較多。同時(shí)，3家醫(yī)院的藥品收入在醫(yī)院總收入中的占比相對(duì)較低，基本在40%左右。選擇這樣患者構(gòu)成更多元、藥品讓利空間更小、控費(fèi)難度更大的3家醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，意在進(jìn)一步探索新的改革經(jīng)驗(yàn)，為改革試點(diǎn)進(jìn)一步鋪開夯實(shí)基礎(chǔ)。

藥品收入平移

今年以來，關(guān)于公立醫(yī)院改革的很多聲音均來自于北京。7月1日，友誼醫(yī)院首個(gè)試點(diǎn)醫(yī)藥分開，僅兩個(gè)月后，體量更為巨大、外地病人更多的朝陽醫(yī)院緊接登場。時(shí)隔不到兩個(gè)月，又新增3家醫(yī)院試點(diǎn)，可見取消藥品加成并增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的“北京模式”備受關(guān)注。

取消了15%的藥品加成、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，醫(yī)院的這塊收入從哪里補(bǔ)上？北京試點(diǎn)的模式是將藥品收入平移至醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。據(jù)了解，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)以醫(yī)院此前一年的藥品加成、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)收入為基礎(chǔ)，按照總體平移的原則算出醫(yī)事服務(wù)費(fèi)總額，如按靜態(tài)測算，醫(yī)院收入不會(huì)減少。

這一降一升，能否解決“看病難，看病貴”問題一直被輿論當(dāng)作焦點(diǎn)熱議。方來英認(rèn)為，“醫(yī)藥分開”過程中一定要形成新的激勵(lì)機(jī)制?！拔覀儺?dāng)前面臨的一個(gè)主要矛盾是，在現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)體系下，醫(yī)療服務(wù)供給難以滿足迅速增長的醫(yī)療服務(wù)需求。所以，我們應(yīng)該考慮如何通過‘醫(yī)藥分開’刺激醫(yī)療服務(wù)供給上升。北京的做法是，當(dāng)藥品費(fèi)用平移到醫(yī)事服務(wù)費(fèi)時(shí)，提高醫(yī)保報(bào)銷比例。”

從試點(diǎn)情況看，在“醫(yī)藥分開”、DRGs、總額預(yù)付等政策的綜合作用下，患者的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)了下降，服務(wù)總量則持平。北京市醫(yī)管局發(fā)布的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，試點(diǎn)5個(gè)月以來，友誼醫(yī)院和朝陽醫(yī)院的門診醫(yī)保患者次均藥品費(fèi)用下降了25%以上；患者自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，從改革前的180元左右，下降至目前的100元左右，降幅超過4成。住院醫(yī)?；颊呃t(yī)療費(fèi)用，降幅也在13%左右。

服務(wù)改善為基礎(chǔ)

除了取消藥品加成和增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)兩項(xiàng)試點(diǎn)內(nèi)容外，新加入的這3家試點(diǎn)醫(yī)院還有一些不同的改革亮點(diǎn)。

3家醫(yī)院均在門診和掛號(hào)的服務(wù)方面進(jìn)行了改善和提升，應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)患者增多的情況。如同仁醫(yī)院增加熱門科室號(hào)源和眼科晚間門診常態(tài)化，積水潭醫(yī)院的骨科等重點(diǎn)科室普通號(hào)不限號(hào)源，天壇醫(yī)院則推出“一站式”掛號(hào)收費(fèi)。

“北京推動(dòng)公立醫(yī)院改革的第一步，是著力于服務(wù)的改善，創(chuàng)造改革環(huán)境?！?

方來英表示，“比如我們推出了全市統(tǒng)一的預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)，在公立醫(yī)療體系中提出了‘無假日醫(yī)院’的概念，建設(shè)統(tǒng)一的門診服務(wù)中心，以及各個(gè)醫(yī)院開展的一系列從基本設(shè)施到醫(yī)療服務(wù)的具體提供模式等一系列服務(wù)環(huán)境的改善。在此基礎(chǔ)上，推進(jìn)公立醫(yī)院改革，包括管辦分開、醫(yī)藥分開、治理結(jié)構(gòu)調(diào)整等?！?

此外，對(duì)醫(yī)生的處方以及診療環(huán)節(jié)的控制也制定了新的措施。天壇醫(yī)院首次試點(diǎn)推出門診電子病歷，并實(shí)行分科開藥原則，中西醫(yī)禁止跨科開藥（特殊情況除外）。不能達(dá)到“三符合”要求的病歷或處方，會(huì)進(jìn)入病歷點(diǎn)評(píng)和處方點(diǎn)評(píng)程序，發(fā)現(xiàn)問題，醫(yī)院將給予責(zé)任人相應(yīng)的處罰，嚴(yán)重者會(huì)被取消處方權(quán)。

同仁醫(yī)院和積水潭醫(yī)院同樣嚴(yán)查處方，控制藥費(fèi)。醫(yī)院每天對(duì)金額大于400元以及所有抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，由專家組進(jìn)行合理用藥討論，對(duì)不合格處方按照合理用藥相關(guān)管理規(guī)定進(jìn)行處罰；每月對(duì)銷售金額、銷售數(shù)量排序前20位的藥品進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控及超常預(yù)警，對(duì)超常使用藥品的處方進(jìn)行抽樣點(diǎn)評(píng)；對(duì)全院用藥金額排名前10位的醫(yī)師的處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。

這些做法都?xì)w因于補(bǔ)償機(jī)制的變化，不再是過去政府按照醫(yī)院的人頭和虧損額給予補(bǔ)償，而是按照醫(yī)院的服務(wù)量、工作績效和公益性指標(biāo)的完成情況來補(bǔ)償。

北京市醫(yī)管局局長封國生表示，“醫(yī)藥分開”改革后，在對(duì)藥品實(shí)行“零加成”的同時(shí)，醫(yī)院還需嚴(yán)控成本，改善服務(wù)流程，完成患者需要的基本醫(yī)療服務(wù)量，提高服務(wù)績效，才能獲得北京醫(yī)改新型財(cái)政補(bǔ)償。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：王霞 李瑤

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