醫(yī)改補(bǔ)償機(jī)制改革 祭出“組合拳”

如果說(shuō)新醫(yī)改已經(jīng)駛?cè)搿吧钏畢^(qū)”，公立醫(yī)院改革恐怕更是“深水區(qū)”中的“深水區(qū)”。繼基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品零差率后，取消藥品加成的改革主體逐級(jí)往上，今年終于在體量最大的三級(jí)醫(yī)院開(kāi)始登場(chǎng)試水。今年以來(lái)，北京、深圳相繼推開(kāi)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，被寄厚望破解“看病貴”痼疾的“醫(yī)藥分開(kāi)”成為改革的核心任務(wù)。

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任高解春教授認(rèn)為，公立醫(yī)院體制改革的關(guān)鍵就是補(bǔ)償機(jī)制改革。“因?yàn)樵鯓拥难a(bǔ)償機(jī)制決定了醫(yī)院有怎樣的經(jīng)營(yíng)行為，同時(shí)也決定了醫(yī)生有什么樣的醫(yī)療行為?！?

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道主要為三方面：財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品加成收入。2010年下發(fā)的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》）給出了補(bǔ)償機(jī)制改革的方向，明確提出了推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三條渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩條渠道。服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助由各地根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，考慮醫(yī)院功能定位、醫(yī)療保障基金承受能力、本地財(cái)政能力、城鄉(xiāng)居民收入水平和對(duì)價(jià)格調(diào)整的承受能力等因素合理確定。

在多方利益博弈下，改革的實(shí)踐卻沒(méi)有那么輕松簡(jiǎn)單。失去了藥品加成這塊收入，另外兩條補(bǔ)償渠道如何發(fā)揮作用，才能既不增加患者負(fù)擔(dān)，又保證醫(yī)院進(jìn)入良序運(yùn)行？

增加政府財(cái)政投入

無(wú)論是北京模式還是深圳模式，都取消了藥品加成，并對(duì)服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行了一定調(diào)整。這在一些業(yè)內(nèi)人士看來(lái)只是“方向正確而溫和的一步”，解決補(bǔ)償問(wèn)題的關(guān)鍵在于加大政府財(cái)政投入。

高解春指出，中國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的現(xiàn)狀是，財(cái)政投入相對(duì)不足，服務(wù)收費(fèi)仍為主要補(bǔ)償渠道。但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格又不合理，勞務(wù)價(jià)格明顯低于成本。與此同時(shí)，基建、設(shè)備等醫(yī)院的自籌資金壓力很大，醫(yī)院的運(yùn)行成本也在不斷上升。

雖然財(cái)政補(bǔ)助投入是一直在增加，但財(cái)政補(bǔ)助占醫(yī)院總收入的比例卻一直在下降。即便是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的上海，2008年該市公立醫(yī)院財(cái)政投入也僅占到了醫(yī)院收入的10.8%。而同一年上海市級(jí)公立醫(yī)院累計(jì)貸款15億元，負(fù)債率達(dá)18.7%。

醫(yī)保支付改革一路領(lǐng)先的上海市至今仍未開(kāi)始藥品零加成的試點(diǎn)。不過(guò)，據(jù)高解春透露，上海也將逐步取消藥品加成，在補(bǔ)償機(jī)制到位的前提下，一級(jí)醫(yī)院全部零加成，近期有望在上海新建的4家醫(yī)院先實(shí)行零加成和勞務(wù)價(jià)格適當(dāng)提高的試點(diǎn)。過(guò)渡時(shí)間大概為一年，力爭(zhēng)于2013年前上海市公立醫(yī)院全部取消藥品加成率。

盡管還未動(dòng)刀砍掉藥品收入，但在加大財(cái)政補(bǔ)助方面上海已先有行動(dòng)。除了人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)、科研教學(xué)經(jīng)費(fèi)等基本補(bǔ)助外，上海市政府幾乎包攬了符合規(guī)劃的醫(yī)院基建項(xiàng)目的投入，對(duì)中醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、職業(yè)病防治院、精神病醫(yī)院、婦產(chǎn)科醫(yī)院和兒童醫(yī)院實(shí)行特殊政策傾斜。大型貴重醫(yī)療設(shè)備在政府規(guī)劃指導(dǎo)下的亦由政府承擔(dān)。上海在去年還做了件比較大的事情，即由政府一次性將市級(jí)醫(yī)院的負(fù)債還清，這意味著上海的公立醫(yī)院不需要再?gòu)氖袌?chǎng)上謀求解決基建和設(shè)備的資金。

高解春給出了一組數(shù)字，“十五”期間，醫(yī)院建樓是政府給30%，醫(yī)院出70%；“十一五”期間，醫(yī)院建樓是政府給70%，醫(yī)院出30%；“十二五”期間，從去年開(kāi)始，包括“5+3”項(xiàng)目，所有符合政府規(guī)劃批準(zhǔn)的醫(yī)院基建項(xiàng)目由政府100%掏錢，醫(yī)院不用掏一分錢。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院院長(zhǎng)李衛(wèi)平給出的數(shù)據(jù)顯示，2009～2011年該院的財(cái)政補(bǔ)助收入分別約為8087萬(wàn)元、9571萬(wàn)元和1.03億元，2012年的財(cái)政補(bǔ)助收入增到了1.7億元。

調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

加大財(cái)政補(bǔ)助投入固然關(guān)鍵，但并非一味加大投入就能解決補(bǔ)償問(wèn)題。醫(yī)改的實(shí)踐證明，15%的藥品加成收入全由政府來(lái)補(bǔ)，一方面財(cái)政可能無(wú)力承擔(dān)，另一方面藥費(fèi)難以降下來(lái)，結(jié)果不盡如人意。

提高財(cái)政補(bǔ)助的績(jī)效，應(yīng)符合激勵(lì)約束相容的原則，通過(guò)政府有限的資金投入，引導(dǎo)、激勵(lì)公立醫(yī)院自主、高效地實(shí)現(xiàn)公益性目標(biāo)。這就需要另一個(gè)渠道發(fā)揮作用。

“零加成不是解決補(bǔ)償機(jī)制的全部，但零加成是改變補(bǔ)償機(jī)制的一個(gè)契機(jī)?！备呓獯褐赋觯F(xiàn)在中國(guó)公立醫(yī)院改革的瓶頸，是勞務(wù)價(jià)格沒(méi)有到位。應(yīng)該利用零加成這個(gè)機(jī)會(huì)，將扭曲的勞務(wù)價(jià)格調(diào)整過(guò)來(lái)。“只做應(yīng)做的檢查和診療就能獲得應(yīng)得的勞務(wù)費(fèi)，醫(yī)生多開(kāi)藥的趨勢(shì)會(huì)越來(lái)越低。勞務(wù)補(bǔ)償?shù)轿?，院長(zhǎng)們才會(huì)做他們應(yīng)該做的事情，引導(dǎo)醫(yī)生做他們應(yīng)該做的事情。醫(yī)院就進(jìn)入了良性的補(bǔ)償機(jī)制?！?

全國(guó)各省市正在積極理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。上海市分5批出臺(tái)了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范和價(jià)格調(diào)整文件，在一年半的時(shí)間里，調(diào)整了4138項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，明顯提高醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)格，優(yōu)先調(diào)整診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等體現(xiàn)勞務(wù)的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目，向疑難手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)診治等疑難雜癥傾斜。與此同時(shí)，拉開(kāi)不同等級(jí)醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格。

而破解補(bǔ)償機(jī)制難題并非依賴政府投入和提高勞務(wù)價(jià)格就能奏效，要真正做到把藥費(fèi)降下來(lái)，不能忽視醫(yī)保支付方式的作用。全國(guó)各地已經(jīng)陸續(xù)開(kāi)始推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革和臨床路徑管理。勞動(dòng)與社會(huì)保障研究中心主任王延中指出，醫(yī)保支付方式未來(lái)的趨勢(shì)是后付制轉(zhuǎn)為預(yù)付制，單一按項(xiàng)目收費(fèi)向多種支付方式混合型發(fā)展。

上海市是最早一批試點(diǎn)總額預(yù)付的地方，實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用按工作量、區(qū)域人口、疾病結(jié)合總額控制的預(yù)付制度，實(shí)行超支不補(bǔ)，節(jié)余留用。同時(shí)對(duì)醫(yī)保支付比例進(jìn)行調(diào)整，拉開(kāi)兩個(gè)“剪刀差”，一是提高一級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)病、門診的支付比例；二是提高二、三級(jí)醫(yī)院疑難雜癥的住院及手術(shù)支付比例。

“醫(yī)保預(yù)付的背后，一定有‘節(jié)余留存’這一政策的配合。”高解春認(rèn)為，“如果收支兩條線，醫(yī)院不能留存醫(yī)保結(jié)余，這樣的醫(yī)保預(yù)付下，醫(yī)院是沒(méi)有積極性去降費(fèi)用的。”

此外，解決補(bǔ)償機(jī)制的“組合拳”里少不了績(jī)效考核。這方面上海做了較為前沿的探索。該市今年開(kāi)始對(duì)醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算和工資總額核定。所有的公立醫(yī)院有一個(gè)工資支出預(yù)算總額，并以崗位工作量和服務(wù)質(zhì)量為核心進(jìn)行績(jī)效考核。上海申康醫(yī)院管理中心每年對(duì)醫(yī)院院長(zhǎng)進(jìn)行績(jī)效考核，其考核等級(jí)決定了該醫(yī)院的工資總額。

零加成不是解決補(bǔ)償機(jī)制的全部，但零加成是改變補(bǔ)償機(jī)制的一個(gè)契機(jī)?，F(xiàn)在中國(guó)公立醫(yī)院改革的瓶頸，是勞務(wù)價(jià)格沒(méi)有到位。應(yīng)該利用零加成這個(gè)機(jī)會(huì)，將扭曲的勞務(wù)價(jià)格調(diào)整過(guò)來(lái)

來(lái)源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：王霞

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