醫(yī)保支付改革推進(jìn)：亂開藥堅決不買單

醫(yī)保堅決不買單

一、新農(nóng)合機構(gòu)根據(jù)不同臨床路徑實行按病種付費，同時開發(fā)信息平臺，醫(yī)生、護(hù)士的“入徑”、“出徑”操作全部被實時監(jiān)控

在河南宜陽縣兒科病房，正在輸液的小帥濤睡著了，父親李戰(zhàn)鋒抱著他，不時看看輸液管。家住在該縣趙堡鄉(xiāng)鐵偉寺村的李戰(zhàn)鋒，是一位地地道道的農(nóng)民。然而，他居然能說出每天醫(yī)生怎么治療、護(hù)士怎么護(hù)理，還沒出院就知道要花多少錢。

“我兒子得的是肺炎，剛一住院，護(hù)士就給了我一張單子，我就知道要花2300元，自己掏700元左右?！崩顟?zhàn)鋒指了指床頭貼的彩色紙樣——《患者版臨床路徑》。

所謂臨床路徑，就是標(biāo)準(zhǔn)化的治療流程圖，怎么治療，怎么收費，一目了然。從2010年10月起，該院參照國際上普遍推行的疾病診斷相關(guān)分類DRGs管理，將188個病種分成三組路徑，新農(nóng)合機構(gòu)根據(jù)不同臨床路徑實行按病種付費，同時開發(fā)信息平臺，醫(yī)生、護(hù)士的“入徑”、“出徑”操作全部被實時監(jiān)控。

目前，全年住院患者1.6萬人次中，65%的患者“入徑”看病，平均醫(yī)藥費用比未納入臨床路徑管理的患者低5%—8%，自付比例下降10%，平均住院日縮短0.5天，出院后兩周住院率為0。2012年，群眾滿意度達(dá)到95%以上。

支付方式改革先行，撬動綜合改革，是河南縣級公立醫(yī)院改革的特點。從去年5月起，全省已有30家縣級公立醫(yī)院試點按病種付費。截至目前，已推出新農(nóng)合按病種付費病種82個含124種治療方式，共收治住院患者近5萬例，次均住院費用比同病種按項目付費降低10%，直接為新農(nóng)合及患者節(jié)省醫(yī)藥費用4700多萬元。明年，按病種付費在全省縣級公立醫(yī)院推行。

支付方式的改革，涉及患者、醫(yī)務(wù)人員、新農(nóng)合等各方利益。為此，宜陽、武陟縣等5縣按照世界銀行農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目的統(tǒng)一設(shè)計，先行啟動了補償、管理、分配等多方面制度的綜合改革試點。今年8月，河南以該試點經(jīng)驗為抓手，啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革。

取消藥品加成后，藥價下降了，檢查費、耗材費用會不會上漲?武陟縣先行試點綜合支付改革，及時調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價格，從而杜絕了“兩頭翹”。武陟縣衛(wèi)生局副局長慕國興說，支付方式改革改變了醫(yī)療服務(wù)的激勵機制，杜絕了大處方、大檢查等過度醫(yī)療行為，為取消藥品加成建立了可靠的制度保證。

宜陽縣衛(wèi)生局黨委書記孔東亮說，取消藥品加成，實行按病種付費，需要對補償、管理、分配等制度進(jìn)行改革，建立縣級醫(yī)院新的補償機制，而這正是縣級公立醫(yī)院改革的核心內(nèi)容。

二、醫(yī)院提出“路徑報價”，新農(nóng)合機構(gòu)和醫(yī)院經(jīng)過談判確定最終價格，并和醫(yī)院簽訂服務(wù)合同，按照績效支付

宜陽、武陟等地的縣級公立醫(yī)院綜合改革有一大特點:用較低的成本撬動了體制機制改革，扭轉(zhuǎn)了“以藥補醫(yī)”弊端。

北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任孟慶躍牽頭撰寫的評估報告認(rèn)為，這是一種“國內(nèi)尚未見到的新型付費方式”，改革提出了“以藥補醫(yī)”機制退出的新思路，可以從根本上解決“以藥補醫(yī)”問題。

數(shù)據(jù)顯示，改革后，5縣藥占比降到45%，隨著取消藥品加成改革的推進(jìn)，藥品徹底成為醫(yī)院“成本”，醫(yī)護(hù)人員收入不再從開藥中獲得，而是從治療、護(hù)理、管理中獲得。

河南省衛(wèi)生廳規(guī)財處副處長謝雙保認(rèn)為，改革是利益格局的調(diào)整。一般來說，既得利益者對公立醫(yī)院改革有較大影響。過去，醫(yī)療衛(wèi)生改革往往是達(dá)到了一個目標(biāo)，損害了另一個目標(biāo)。這是因為，大部分改革著眼于單項改革，缺乏整體、系統(tǒng)設(shè)計，結(jié)果難以預(yù)期。然而，河南不僅設(shè)計了分類打包支付的新型支付制度，同時還開展了質(zhì)量、績效、監(jiān)管等方面的改革，醫(yī)院的補償、分配、管理等制度隨之發(fā)生變革。

宜陽縣衛(wèi)生局副局長劉跟黨說，改革的核心是推動醫(yī)保機構(gòu)成為服務(wù)購買者。每年醫(yī)院提出“路徑報價”，新農(nóng)合機構(gòu)和醫(yī)院經(jīng)過談判確定最終價格，并和醫(yī)院簽訂服務(wù)合同，按照績效支付。如有結(jié)余，則獎勵給責(zé)任醫(yī)護(hù)人員。結(jié)余費用占病種總費用4%—6%，醫(yī)護(hù)人員成為改革的主動參與者。調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員每月人均收入比改革前增加約330元。

在新的激勵機制下，主動控費、保證質(zhì)量成為醫(yī)護(hù)人員的自覺行為。麥曉麗是宜陽縣人民醫(yī)院兒科病房護(hù)士長，她說:“以前護(hù)理靠手把手傳授，現(xiàn)在每一步都有制度規(guī)范，在電腦引導(dǎo)下操作，心里更有底了?！?

“以前全靠賣藥獲取收入，藥占比達(dá)到67%。現(xiàn)在藥占比降到30%左右，藥品成為成本，而手術(shù)、治療及護(hù)理等費用占比由改革前的33%提高到目前的51%，醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值得到體現(xiàn)。新農(nóng)合的補償費用已達(dá)到60%，收入結(jié)構(gòu)漸趨合理?！币岁柨h人民醫(yī)院院長趙銀知說。

衛(wèi)生部副部長馬曉偉指出，以支付方式改革為切入點，破除以藥補醫(yī)，可以轉(zhuǎn)變醫(yī)療行為的激勵導(dǎo)向，變藥品、耗材、檢查等收入為成本，促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)生科學(xué)診治、控制費用。但是，取消以藥補醫(yī)機制需要一個過程，需要醫(yī)保、價格、財政多方聯(lián)動。

三、激勵、績效等內(nèi)在機制的建立，比外在的投入更加重要。改革就像在做拼圖，各系統(tǒng)之間的配合協(xié)調(diào)尤為重要

在11月召開的國際衛(wèi)生研討會議期間，世界銀行東南亞及太平洋地區(qū)人類發(fā)展局副局長托馬斯·帕盧、世界銀行中東北非地區(qū)人類發(fā)展局副局長安尼斯·巴利斯走訪了河南，了解世界銀行農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展與改革項目在河南的進(jìn)展。

托馬斯·帕盧認(rèn)為，中國醫(yī)改有一點值得稱道，就是政府改革的決心很大，執(zhí)行力度很大，進(jìn)展速度快?；踞t(yī)保已覆蓋95%的城鄉(xiāng)居民，這是件很了不起的事情。在中國的基層，硬件方面已經(jīng)有了很大的起色，中央投入的資金發(fā)揮了作用。但是改革不單純是蓋房，更需要建立機制，使硬件發(fā)揮作用。激勵、績效等內(nèi)在機制的建立，比外在的投入更加重要。改革就像在做拼圖，各系統(tǒng)之間的配合協(xié)調(diào)尤為重要。

他說，河南的改革，從地方政府到醫(yī)院都非常重視，探索了一條讓政策落地的道路，將硬件投資和內(nèi)在機制建設(shè)結(jié)合起來，取得了不錯的效果。中國現(xiàn)在有了很好的政策，但是怎么執(zhí)行下去，河南的試點給出了答案。

當(dāng)然，河南以及中國的公立醫(yī)院都面臨一個重大挑戰(zhàn)——慢病防控。應(yīng)對這個挑戰(zhàn)，不能單純通過改善醫(yī)院服務(wù)條件來解決，要通過強基層、建機制把慢病管起來，小病留在社區(qū)。因此基層要培養(yǎng)能看得了病的全科醫(yī)生；建立正確的激勵機制；建立預(yù)防、治療有序協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)的服務(wù)體系。

如果醫(yī)院仍是按項目收費、以藥補醫(yī)，這種激勵方式可能會導(dǎo)致過度服務(wù)和看病貴。這些都需要改革。另外，物價、醫(yī)院管理部門必須提供服務(wù)成本信息。這是公立醫(yī)院改革最理想的路徑。河南通過醫(yī)保和醫(yī)院的談判已經(jīng)了解了一些服務(wù)成本信息。政府部門和新農(nóng)合機構(gòu)對成本的把握有了一些基礎(chǔ)，醫(yī)院的趨利行為發(fā)生了一些改變，有了正向激勵，為進(jìn)一步改革奠定了基礎(chǔ)。

這五六年間，安尼斯·巴利斯一直在關(guān)注中國的醫(yī)改。他沒想到中國的改革進(jìn)展這么快，尤其是在建機制方面。而且五六年前，這里的人們談疾病談得多，很少談體系?，F(xiàn)在不一樣，從統(tǒng)籌的角度來看整個衛(wèi)生事業(yè)，這一點非常好。河南的改革注重質(zhì)量、控費之間的平衡，推動得很快。比如臨床路徑管理，保加利亞4年才做了30個病種路徑，而河南2年就達(dá)到188個病種路徑。

他指出，所有國家的支付方式改革，永遠(yuǎn)都不會結(jié)束，需要兼顧質(zhì)量和控費，需要合理的分配機制，需要更精細(xì)化的管理手段?？偟膩碚f，需要各方面的配套措施。河南的綜合支付更多是關(guān)注效率的提高，還需評估相應(yīng)的健康影響，如全體人群的健康改善等。支付方式改革意味著一系列的改革，不可能在短時間內(nèi)就取得完美的效果。這方面，國外有很多經(jīng)驗可以借鑒。

來源：新華網(wǎng) 作者：李紅梅

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