國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院抗菌藥的整治成效不一

衛(wèi)生部進(jìn)行的“2012年度抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”督查，日前已經(jīng)結(jié)束，現(xiàn)正進(jìn)行效果評(píng)估。

自去年開始，衛(wèi)生部拉開了為期3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，重點(diǎn)對(duì)二級(jí)以上公立醫(yī)院的抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行規(guī)范。經(jīng)整治，去年對(duì)全國(guó)430余家二級(jí)以上醫(yī)院檢查結(jié)果顯示，絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物品種數(shù)能控制在要求的范圍內(nèi)。

為進(jìn)一步鞏固2011年的整治成果，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，并促使醫(yī)生的合理用藥行為常態(tài)化、習(xí)慣化，2012年的整治活動(dòng)更加雷厲風(fēng)行地展開。

與去年相比，今年的專項(xiàng)整治活動(dòng)的督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)，檢查方法和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)也更加細(xì)化和量化。在多措并舉下，不少地方的整治成效顯著。然而，從檢查結(jié)果看，各地區(qū)之間、醫(yī)院之間的抗菌藥物臨床應(yīng)用情況仍存在較大差距。

鞏固階段成果

經(jīng)過2011年的整治，醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院患者抗菌藥物使用率明顯下降，使用強(qiáng)度有所降低。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，住院患者抗菌藥物使用率從2006年的80.5%下降至2011年的58%，門診抗菌藥物處方比例從2006年的27.8%下降至2011年的15%，清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例從2006年的99%下降至2011年的58%，介入診斷預(yù)防使用抗菌藥物的比例從2006年的大于90%下降至2011年的不足20%，住院患者抗菌藥物聯(lián)合使用率從2006年的51.5%下降至2011年的不足30%。

今年3月，衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》，更強(qiáng)調(diào)對(duì)抗菌藥物使用情況的調(diào)查和監(jiān)測(cè)，并要求全面地對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

而且，在去年整治的基礎(chǔ)上，今年的方案增加了新的內(nèi)容，整治督查的要求也有所提高。其中，對(duì)口腔醫(yī)院、兒童醫(yī)院、精神病醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院等專科醫(yī)院的購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)量和抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)等提出的明確要求，這正是今年整治的新亮點(diǎn)之一。

連續(xù)兩年參與專項(xiàng)整治活動(dòng)的四川省人民醫(yī)院藥劑科主任童榮生表示：“去年實(shí)施的方案，并沒有將綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院進(jìn)行區(qū)別對(duì)待。在去年的督查反饋時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)，將兩者一同排名，可能有欠科學(xué)。畢竟，這些?？漆t(yī)院的抗菌藥物使用程度肯定比綜合醫(yī)院低。而今年作出這樣的調(diào)整，控制指標(biāo)更顯出其合理性。”

此外，今年的方案還提出完善控制措施、建立“兩級(jí)兩網(wǎng)”（不僅要參加全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，還要建立起省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)）等要求。

細(xì)化整治方案

和去年一樣，今年整治活動(dòng)的督查總分同為300分，主要分三方面：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況（100分）；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況（90分）；三是清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況（110分）。

據(jù)童榮生介紹，去年是各項(xiàng)100分，而今年則是將“醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況”的比重降低10分，在“清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況”再增加10分?！斑@可能是由于去年的督查發(fā)現(xiàn)，清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況存在較嚴(yán)重的問題，所以今年增加10分。明年督查可能還會(huì)根據(jù)今年的督查情況，對(duì)分值作出調(diào)整。”

在具體的細(xì)則制定上，今年的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)更加細(xì)化、更加量化，而且更具有可操作性。

對(duì)此，另一位連續(xù)兩年參加專項(xiàng)整治督查的中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院藥劑科主任楊躍輝則深有體會(huì)：“細(xì)化的標(biāo)準(zhǔn)也是今年檢查的特色之一。醫(yī)院要想得一分很不容易。每項(xiàng)條款下可能會(huì)有多個(gè)細(xì)則，有的可能是否決項(xiàng)。例如，4個(gè)細(xì)則中只做到了3條，這一大項(xiàng)可能不得分?！?

例如，在“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理基本情況”中，首要的工作是設(shè)立抗菌藥物管理工作組。該項(xiàng)工作雖然只占1分，但檢查要點(diǎn)則分成三個(gè)方面：首先要查看醫(yī)院是否對(duì)工作組設(shè)立正式的文件；其次，工作組是否設(shè)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下；第三，成員必須包括醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病等部門負(fù)責(zé)人，工作組組長(zhǎng)必須由院長(zhǎng)擔(dān)任。而且，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)上明確表示“以上任何1項(xiàng)不符合不得分”。

對(duì)于如是量化的細(xì)則，楊躍輝表示：“畢竟專家的水平不一樣，如何能在全國(guó)范圍內(nèi)做到基本評(píng)價(jià)一致？這就需要由細(xì)則來決定?！?

嚴(yán)治下的分化

“從督查結(jié)果看，不少醫(yī)院采取多措并舉，如制度建設(shè)、規(guī)范化的培訓(xùn)等，都取得了顯著成效?！苯衲陞⑴c調(diào)研山東、河南、寧夏等地近20家醫(yī)院的童榮生表示：“然而，地區(qū)之間、醫(yī)院之間差別很大，相差50～60分甚至更多，這主要是看各省的重視程度。”

據(jù)統(tǒng)計(jì)，山東、河南、寧夏三地的督查結(jié)果確實(shí)存在成效參差不齊的現(xiàn)象：住院患者抗菌藥物使用率為17.76%～94%；住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度從10DDDs～76DDDs；抗菌藥物處方比例中，門診為5%～37%，急診為10%～47%。

值得一提的是，今年的實(shí)施方案中，明確提高了微生物檢驗(yàn)樣本的送檢率：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者使用前微生物送檢率不低于80%。

然而，在整治趨嚴(yán)之下，治理成效的分化更加凸顯：住院患者限制使用級(jí)抗菌藥物或特殊使用級(jí)抗菌藥物的送檢率分別最高達(dá)74%和100%；然而，還有部分醫(yī)院的管理力度未能跟上，甚至有未對(duì)住院患者限制使用級(jí)抗菌藥物或特殊使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行送檢的情況。

“從三地的微生物標(biāo)本送檢情況來看，只有60%的綜合醫(yī)院和44.4%的?？漆t(yī)院達(dá)標(biāo)?！闭{(diào)研了新疆、甘肅、寧夏等西北三地的楊躍輝則在分析督查結(jié)果時(shí)如是表示。另外，楊躍輝還提醒：“要做好抗菌藥物檢查，分級(jí)目錄是否合理也十分重要?！?

今年的專項(xiàng)整治方案已明確提出，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；采取有效措施，保證分級(jí)管理制度的落實(shí)，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級(jí)處方的現(xiàn)象?！?

楊躍輝表示：“從調(diào)查的反饋來看，抗菌藥物的品種數(shù)一般不會(huì)超出規(guī)定，但品規(guī)數(shù)則需多加注意。例如，這次檢查提出了‘同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種’、‘三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)’等要求?！?

“在品種、品規(guī)數(shù)都不超的情況下，對(duì)特殊使用級(jí)的數(shù)量究竟定多少，對(duì)此類抗菌藥物該通過怎樣的流程進(jìn)行管理?？梢哉f，合理的分級(jí)目錄是管理的最基礎(chǔ)方面?！睏钴S輝進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：歐慧敏

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