“看病難”呼喚醫(yī)生自由執(zhí)業(yè) 體制瓶頸是障礙

　　“2013年，我將離開體制執(zhí)業(yè)，為中國(guó)善良優(yōu)秀的醫(yī)生們尋找一條新路?！?012年12月9日，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院血管外科主任、著名血管外科專家張強(qiáng)醫(yī)生在微博上公布的這條消息在醫(yī)療界激起強(qiáng)烈反響。

　　張強(qiáng)醫(yī)生跳出體制外執(zhí)業(yè)被不少業(yè)內(nèi)人士解讀為中國(guó)醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)探路。醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)和傳統(tǒng)的體制內(nèi)執(zhí)業(yè)有何區(qū)別？它能否成為中國(guó)醫(yī)改的一個(gè)方向？如何推動(dòng)醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)？為此本報(bào)記者采訪了相關(guān)專家。

　　現(xiàn)狀：“看病難”呼喚醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)

　　醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，就是獲得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生可以自主選擇執(zhí)業(yè)方式和執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，有選擇“個(gè)體行醫(yī)、合伙行醫(yī)或者受聘于醫(yī)院行醫(yī)”的自由。而不像現(xiàn)在，公立醫(yī)院是事業(yè)單位，公立醫(yī)院的醫(yī)生是“單位人”，要想自由流動(dòng)，必須經(jīng)過(guò)醫(yī)院同意。世界上大部分國(guó)家都實(shí)行醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，醫(yī)生依靠自己的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量，獲得相應(yīng)的報(bào)酬，沒(méi)有紅包、回扣，沒(méi)有過(guò)度醫(yī)療、大藥方……

　　中國(guó)早期醫(yī)生也可以自由執(zhí)業(yè)，只是到了后來(lái)才被收編到公立醫(yī)院。張強(qiáng)醫(yī)生認(rèn)為，收編到公立醫(yī)院的做法在特定時(shí)期起了相當(dāng)大的作用。但是隨著老百姓醫(yī)療需求多元化，它便很難滿足社會(huì)的醫(yī)療需求，一個(gè)突出表現(xiàn)就是公立醫(yī)院的公益性越來(lái)越模糊，造成了有人感覺(jué)“看病貴”，有人花錢卻買不到需要的醫(yī)療服務(wù)。而且受制于公立醫(yī)院的體制之困，醫(yī)生的醫(yī)療價(jià)值得不到充分體現(xiàn)，醫(yī)患糾紛也越來(lái)越多。而一旦醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，不但可以幫助醫(yī)生提高醫(yī)術(shù)競(jìng)爭(zhēng)力，還可以讓醫(yī)生更加注重自己的品牌服務(wù)，而不敢亂開大藥方、搞過(guò)度醫(yī)療。因而，恢復(fù)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)應(yīng)該是醫(yī)改的一個(gè)大方向。

　　中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，醫(yī)生和律師一樣，都是靠專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)積累吃飯，只要通過(guò)政府或者一些社會(huì)組織比如行業(yè)協(xié)會(huì)的統(tǒng)一考試，獲得了執(zhí)業(yè)資格，就應(yīng)該成為自由執(zhí)業(yè)人。實(shí)行自由執(zhí)業(yè)，形成規(guī)范透明的醫(yī)生服務(wù)價(jià)格決定機(jī)制，讓醫(yī)生獲得與勞動(dòng)相等的報(bào)酬，也就避免了收紅包的現(xiàn)象。醫(yī)改需要解決的一個(gè)問(wèn)題就是醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制，只要醫(yī)療服務(wù)價(jià)格漲了，醫(yī)生開方量必然會(huì)減少，也可以擠壓藥品的回扣和返利空間。同時(shí)，醫(yī)生服務(wù)價(jià)值得到了體現(xiàn)，就會(huì)釋放更大的醫(yī)療生產(chǎn)力，從而增加醫(yī)療供給，解決“看病難”問(wèn)題。某種意義上說(shuō)，衡量醫(yī)改是否成功的一個(gè)重要標(biāo)志就是看醫(yī)生是否實(shí)現(xiàn)了自由執(zhí)業(yè)。

　　困境：體制“瓶頸”限制醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)

　　2009年，衛(wèi)生部專門發(fā)文要求試點(diǎn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。這打破了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》“一個(gè)醫(yī)生只能在一個(gè)注冊(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)”的規(guī)定，被認(rèn)為是破除公立醫(yī)院壟斷、調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性、醫(yī)療服務(wù)合理定價(jià)的關(guān)鍵舉措。

　　朱恒鵬認(rèn)為，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)只能算一個(gè)過(guò)渡性說(shuō)法，最終的制度安排應(yīng)該是自由執(zhí)業(yè)。就目前而言，醫(yī)生要實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，一般要通過(guò)醫(yī)生個(gè)人申請(qǐng)、所在醫(yī)院同意、衛(wèi)生局登記注冊(cè)3個(gè)步驟。在公立醫(yī)院，需要院長(zhǎng)審批的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)幾乎等于形同虛設(shè)。因?yàn)獒t(yī)療人才與技術(shù)是醫(yī)院最大的競(jìng)爭(zhēng)力，沒(méi)有哪個(gè)院長(zhǎng)愿意把優(yōu)質(zhì)資源無(wú)償送到其他醫(yī)院。況且，醫(yī)生在科研、教學(xué)、學(xué)術(shù)職稱評(píng)定上都由醫(yī)院說(shuō)了算，申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相當(dāng)于公開宣布自己“有二心”，用身份保障換執(zhí)業(yè)自由，多數(shù)醫(yī)生不敢冒這個(gè)險(xiǎn)。

　　廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是醫(yī)改提出的一個(gè)方向，但在試點(diǎn)中遇到了體制“瓶頸”，具體表現(xiàn)在：其一，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)只限于“具有中級(jí)以上醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格”，并且還要“第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)同意其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，限制過(guò)多；其二，公立醫(yī)院的體制一定程度上阻礙多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。公立醫(yī)院的事業(yè)單位編制根本不允許其醫(yī)生到其他地方“走穴”，而且讓醫(yī)生拋棄編制，也很不現(xiàn)實(shí)。因而，在廖新波看來(lái)，“張強(qiáng)現(xiàn)象”是對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療制度的一種挑戰(zhàn)，是“鳳凰涅槃”，但能否重生還有待觀察。

　　出路：賦予醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)合法性

　　張強(qiáng)在微博中稱，“離開體制，意味著放棄事業(yè)單位的編制，經(jīng)受傳統(tǒng)偏見(jiàn)帶來(lái)的市場(chǎng)和行業(yè)挑戰(zhàn)。但這一切都會(huì)值得，因?yàn)橛趪?guó)、于民、于醫(yī)，都是一條必經(jīng)之路。于我，則是重新探索自我之旅?！睆垙?qiáng)的個(gè)人探索能否為中國(guó)醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)探路？現(xiàn)在看來(lái)還有很長(zhǎng)一段路要走。

　　醫(yī)改雖然提出了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的探索，以緩解“看病難”，然而3年過(guò)去，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在各地普遍遇冷，不少省份申請(qǐng)人數(shù)不足百人，在一些城市甚至出現(xiàn)“零申請(qǐng)”。

　　針對(duì)如何推進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，如何由多點(diǎn)執(zhí)業(yè)向自由執(zhí)業(yè)過(guò)渡等問(wèn)題，廖新波認(rèn)為，首先應(yīng)修訂現(xiàn)在的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，賦予醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的合法性。沒(méi)有法律的支持，現(xiàn)在的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)就不可持續(xù)，更談不上自由執(zhí)業(yè)。其次要厘清醫(yī)改中政府和市場(chǎng)的界限，讓市場(chǎng)的歸市場(chǎng)，政府的歸政府。政府所要做的就是提供基本公共醫(yī)療服務(wù)，其他的如自由執(zhí)業(yè)可以交給市場(chǎng)。

　　朱恒鵬認(rèn)為，公立醫(yī)院的改制是實(shí)現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)的前提，像眼下80%的醫(yī)院是公立醫(yī)院，90%的醫(yī)生在公立醫(yī)院，很難實(shí)現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)。具體做法可借鑒國(guó)企改革的經(jīng)驗(yàn)，老人老辦法，新人新辦法，即繼續(xù)給離退休的醫(yī)師按照現(xiàn)行制度發(fā)放退休金，現(xiàn)在在崗的醫(yī)生保留國(guó)有事業(yè)編制身份及相應(yīng)待遇，從此取消公立醫(yī)院的國(guó)有事業(yè)編制，新人全部采用合同制，和醫(yī)院簽訂勞動(dòng)契約關(guān)系。

　　然而，張強(qiáng)醫(yī)生則認(rèn)為，醫(yī)院的性質(zhì)不需要改變，但在人事管理上必須進(jìn)行改革，最起碼在管理理念上要允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。同時(shí)讓醫(yī)生參與到醫(yī)改中，爭(zhēng)取自己的話事權(quán)。

　　觀察眼

　　自由執(zhí)業(yè)是把雙刃劍

　　醫(yī)改要改的也是當(dāng)前這種“以藥養(yǎng)醫(yī)”的不合理定價(jià)體系，既然想讓醫(yī)生的價(jià)值通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)體現(xiàn)，而不是通過(guò)開大藥方、過(guò)度治療、收紅包來(lái)體現(xiàn)，那么就當(dāng)允許醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。

　　這倒讓人想起了上個(gè)世紀(jì)的“赤腳醫(yī)生”，他們倒更像自由執(zhí)業(yè)者。不過(guò)當(dāng)時(shí)社會(huì)還處于“熟人社會(huì)”，醫(yī)患關(guān)系十分和諧。可是眼下不斷發(fā)生的醫(yī)患沖突早已讓醫(yī)患關(guān)系處于失信狀態(tài)。因而，在這樣的現(xiàn)實(shí)環(huán)境下來(lái)討論醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)，似乎有點(diǎn)過(guò)于理想化。一個(gè)最簡(jiǎn)單不過(guò)的問(wèn)題，醫(yī)生成為自由執(zhí)業(yè)者，那么就必須要有嚴(yán)格的監(jiān)管配套來(lái)保障患者的利益，可是現(xiàn)下的監(jiān)管機(jī)構(gòu)顯然很難令人放心。

　　即便是在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)生成為自由職業(yè)者也是有前提的：首先，有嚴(yán)格的住院醫(yī)師培養(yǎng)制度和規(guī)范化的護(hù)士培訓(xùn)，大小醫(yī)院的管理水平差異也不大，所以醫(yī)生自由行醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)不大；其次，他們的民營(yíng)醫(yī)院發(fā)育很充分，與公立醫(yī)院形成強(qiáng)有力的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系；此外，他們的社會(huì)保障體系相當(dāng)完善，醫(yī)生不用擔(dān)心失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)……

　　因而，自由執(zhí)業(yè)也是雙刃劍，配套制度不完善、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分只會(huì)加劇醫(yī)患沖突。但醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)應(yīng)是大方向所在，讓醫(yī)生“自由”的核心是要解除公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)生勞動(dòng)力的壟斷，通過(guò)市場(chǎng)使醫(yī)生的價(jià)值得到體現(xiàn)。這要強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性；二是給民營(yíng)醫(yī)院平等的機(jī)會(huì)和更大的空間，在職稱評(píng)審、資格認(rèn)定上與公立醫(yī)院一視同仁；三是實(shí)行“嚴(yán)進(jìn)寬出”的醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核關(guān)，從源頭上杜絕“江湖郎中”的勾當(dāng)。

來(lái)源：廣州日?qǐng)?bào)　

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