新醫(yī)改：臨床路徑控費激進

2009年以來，衛(wèi)生部組織23個?。▍^(qū)、市）、110家醫(yī)院開展臨床路徑管理試點。截至2011年底試點收官，衛(wèi)生部共制定下發(fā)22個專業(yè)331個病種的臨床路徑，開展臨床路徑管理的醫(yī)院數(shù)量占公立醫(yī)院總數(shù)的46.9%。

在評估試點進展和總結(jié)經(jīng)驗之際，2012年10月，衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于“十二五”期間推進臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見》，要求各地加大臨床路徑管理工作的推進力度，進一步修訂和完善績效考核指標(biāo)，加強臨床路徑信息化管理，并做好與醫(yī)療費用支付制度改革的銜接。進入全速推進的新階段后，臨床路徑不僅承載著持續(xù)改進服務(wù)體系、控制不合理醫(yī)療費用的歷史使命，同時又不得不直面如何保持實施積極性的現(xiàn)實難題。

倡于經(jīng)濟轉(zhuǎn)型期

上世紀(jì)80年代，美國醫(yī)療費用的急速上漲，讓國家財政與醫(yī)療系統(tǒng)面臨巨大壓力，迫切需要探尋在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時降低醫(yī)療成本的新模式。當(dāng)時波士頓的新英格蘭醫(yī)療中心發(fā)現(xiàn)，低效劣質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)往往與不規(guī)范的醫(yī)療行為相關(guān)，于是該中心對定額預(yù)付制（DRGs-PPS）中的部分住院病種，試行了“管理式健康照顧”，當(dāng)中使用的醫(yī)療護理模式即臨床路徑的前身。

隨后，臨床路徑獲得了飛速發(fā)展和廣泛傳播。到上世紀(jì)90年代初，臨床路徑已成為美國醫(yī)療行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)。至今，臨床路徑被美國80%以上的醫(yī)療機構(gòu)所使用，且應(yīng)用范圍由外科向內(nèi)科、由急性病向慢性病、由單純性病種向疑難復(fù)雜病種不斷拓展。

近3年來，隨著我國新醫(yī)改跨入深水區(qū)，醫(yī)療費用上漲過快、醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)不合理的矛盾日益凸顯，加之收費結(jié)構(gòu)調(diào)整和醫(yī)保支付方式改革的并行推進，倒逼醫(yī)院創(chuàng)新管理機制，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，遏制大處方現(xiàn)象。衛(wèi)生部的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至2011年底，全國已有3467家醫(yī)院的25，503個科室開展臨床路徑管理，與2010年同期相比，分別增長了150%和207%。

從開展的效果來看，平均住院日和手術(shù)等待時間都取得了明顯改善。90%的試點病種平均住院日呈下降趨勢，如乳腺癌的平均住院日由19.44天降至14.99天，降幅達19.86%；計劃性剖宮產(chǎn)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和慢性鼻竇炎術(shù)前住院日下降了0.06~0.16天。

與此同時，實施臨床路徑管理的病例次均住院總費用和次均藥品費用絕大部分下降或持平，個別病種診療費用上升，但漲幅減小。路徑完成人數(shù)排前10位病種中，90%的病種臨床路徑組次均住院費用增長幅度低于非臨床路徑組。

2012年10月，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于“十二五”期間推進臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見》，就臨床路徑管理的覆蓋面、專業(yè)和病種數(shù)、病例入組率和完成率、路徑完善等提出進一步要求。

純技術(shù)解讀的偏頗

臨床路徑的種子已經(jīng)撒向神州大地，但要長期存活，還需解決一些無法回避的問題。一方面，如何變政府主導(dǎo)管理為醫(yī)院自主管理，從根本上提高醫(yī)護人員對臨床路徑的認(rèn)識和重視，是路徑維持生命力的關(guān)鍵。

不難看出，美國醫(yī)療機構(gòu)自發(fā)運用臨床路徑手段，是出于順應(yīng)內(nèi)外部的控費壓力和削減過度醫(yī)療的覺悟。反觀國內(nèi)，臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制更多是以三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的面貌出現(xiàn)，由于標(biāo)準(zhǔn)化路徑的實施，可能對個別醫(yī)務(wù)人員的收益造成影響，抵觸情緒及漏入、漏報情況難以根除。而總額預(yù)付制尚未完全鋪開，也導(dǎo)致醫(yī)院缺乏自我控費的內(nèi)在動力和迫切感。

另一方面，一些臨床路徑的入徑和診療標(biāo)準(zhǔn)，常因難以適應(yīng)臨床實際診療的復(fù)雜多樣而備受質(zhì)疑。有人認(rèn)為，臨床路徑挑戰(zhàn)的是醫(yī)生的行醫(yī)自主權(quán)，但事實恰恰相反。作為醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的一種工具，臨床路徑不可能離開醫(yī)生的參與，即使是“變異”，也是醫(yī)生主動去發(fā)現(xiàn)。在保證患者安全和醫(yī)療費用合理增長的航道上，自始至終是“人”的因素在發(fā)揮作用。

也有醫(yī)院把科室的精力引導(dǎo)到書寫“變異”記錄，分析變異原因，把臨床路徑實踐與臨床路徑管理研究混在一起。對此，有專家指出，臨床路徑管理應(yīng)針對過度醫(yī)療而多下功夫，對表格與“變異”不必抓得過細(xì)，管理者對變異的統(tǒng)計分析，最終也是服務(wù)于路徑的改進和完善，使之不斷適應(yīng)實際，指導(dǎo)臨床工作，不應(yīng)過分追求很難達到的完美，很多診療上的“變異”，本身就是臨床診療個性化的一種表現(xiàn)。

再進一步看，臨床路徑涉及的是一個團隊的事，而不只是醫(yī)生和醫(yī)務(wù)科的事，路徑由制訂到執(zhí)行，強調(diào)臨床路徑工作小組的整體協(xié)作。比如，病人入院時往往合并有其他疾病，必須做術(shù)前處理，甚至需要相關(guān)科室的會診、協(xié)助治療。如何減少病人在科室間輾轉(zhuǎn)，提高各?？频脑\療效率和診療水平，正是臨床路徑大展拳腳的地方。

眼下，醫(yī)學(xué)技術(shù)的日新月異，醫(yī)患關(guān)系的錯綜復(fù)雜，以及新醫(yī)改背景下，醫(yī)療資源供需矛盾的集中式爆發(fā)，讓兼顧醫(yī)療質(zhì)量提升與費用零增長的理想變成了“浮云”。而臨床路徑等工具的推行，表明醫(yī)療費用的增長慣性不只是一個時代的符號，它更是一種契機，呼喚著醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的無限理性。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報 作者：黃靜芝

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