專家稱中國醫(yī)改利益集團(tuán)盤根 先要制度公平

著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家王福重通過闡述“舊醫(yī)改”和“新醫(yī)改”的措施和執(zhí)行情況，指出中國醫(yī)療體制改革的當(dāng)前的困境和未來的出路。

近日，中國副總理李克強指出，用改革的最大紅利讓廣大人民受益，堅決防止“等錢救命”等沖擊社會道德底線的現(xiàn)象發(fā)生。這為今后一個時期深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指明了方向。

醫(yī)療費用增長之所以成為各國醫(yī)療體制改革關(guān)注的焦點，主要在于醫(yī)療費用大部分通過稅收或者個人繳費籌集。這既關(guān)系到國家財政的可持續(xù)性，也關(guān)系到代際（主要是在職人員與退休人員）間的轉(zhuǎn)移支付。

著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家王福重通過闡述“舊醫(yī)改”和“新醫(yī)改”的措施和執(zhí)行情況，指出中國醫(yī)療體制改革的當(dāng)前的困境和未來的出路。

方向錯誤的“舊醫(yī)改”

老百姓把自己在醫(yī)療上面臨的窘境，高度概括為“看病難”和“看病貴”。奇怪的是，在很大程度上，看病難和看病貴居然是多年醫(yī)療體制“改革”的結(jié)果。這個所謂的改革，從一開始就出現(xiàn)了方向性的錯誤，這種錯誤是對疾病性質(zhì)，以及政府在醫(yī)療中責(zé)任的誤解等因素共同促成的。

過去的公立醫(yī)院是純粹的事業(yè)單位，實行財政差額預(yù)算管理，也就是醫(yī)院不能賺錢，不能實行自負(fù)盈虧，如果醫(yī)院的支出大于收入，有了虧空，這個差額由財政來彌補，如果收入大于支出，財政以后就減少對醫(yī)院的資金支持。

醫(yī)院自負(fù)盈虧后，就變成了企業(yè)。如果財政不給補貼或者減少投入，醫(yī)院和醫(yī)生的收入減少，醫(yī)院就得自己想辦法增加收入，此后醫(yī)院的首要任務(wù)很明確，就是增加收入、賺錢，這叫“醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化”。

醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的“改革”源于財政壓力。進(jìn)入20世紀(jì)90年代后，由于分權(quán)化改革，民營經(jīng)濟(jì)蓬勃，國企經(jīng)營困難，財政收入增速減慢，而支出卻增加迅速，特別是從國企下崗的大量職工需要下崗生活費，企業(yè)關(guān)停并轉(zhuǎn)也要花費大筆資金，出現(xiàn)了嚴(yán)重的財政困難，增收減支是各級政府的頭疼病。哪些支出能削減呢？行政管理費不能減，這是自己為難自己，經(jīng)濟(jì)建設(shè)費也不能減，正靠它創(chuàng)造GDP呢，只好減少社會保障類支出。醫(yī)療市場化，就是在這個背景之下出籠的，正好可以借著市場化改革的名義粉墨登場。

舊醫(yī)改，只涉及城鎮(zhèn)職工，也就是有工作單位的企業(yè)人員，并不涉及機(jī)關(guān)和事業(yè)單位，機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工仍然屬于公費醫(yī)療。而城鎮(zhèn)居民，基本處于自生自滅狀態(tài)。

原來職工看病是“大鍋飯”，都是實報實銷，現(xiàn)在則是根據(jù)不同的繳費級別，享受不同的報銷待遇，有高有低，總體保障水平較低，特別是那些經(jīng)營狀況不好的中小企業(yè)。大型國企和央企職工的保障水平較高，且有保證。

機(jī)關(guān)和事業(yè)單位也不是沒有任何改動，對于普通的干部職工，個人也開始負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費，只要到指定的醫(yī)院看病，一般的自費比例是10%～20%，其余還是由財政埋單。但是，與企業(yè)職工不同，他們不用繳納醫(yī)療保險。

企業(yè)職工與一般的機(jī)關(guān)和事業(yè)單位干部的待遇在名義上相同，只是因為前者沒有財政兜底，保障水平不高，特別是大病，恐怕還要自費大部分。

大體上可以說，一定級別以上的機(jī)關(guān)和部分事業(yè)單位干部處于醫(yī)療制度中的第一世界，一般干部和部分國企以及央企的員工是第二世界，剩余的人群是第三世界。所以，所謂看病難，是第三世界的人看病難；看病貴，是第三世界的人看病貴。第一世界和第二世界的人，既沒有看病難，也沒有看病貴的問題。

看病難的原因是醫(yī)療資源分布不平衡，大城市里大醫(yī)院林立，高水平的醫(yī)生云集，而小城市和鄉(xiāng)村，醫(yī)院硬件不硬，軟件（醫(yī)生）更是一塌糊涂。

新醫(yī)改

2009年中共中央國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》），國務(wù)院通過《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》，這標(biāo)志著新一輪醫(yī)改的正式啟動，也表明，上次所謂醫(yī)改的錯誤方向開始得以糾正。這是值得歡呼的。

但是，因為政府行為的前后反復(fù)，醫(yī)療體系內(nèi)部形成了盤根錯節(jié)的不同利益集團(tuán)，在現(xiàn)有制度框架內(nèi)，幾乎難以撼動它們。改起來，動輒得咎，牽一發(fā)而動全身，需要十分謹(jǐn)慎。

在這個《意見》之后，3年多來，大體上做了三項工作：

一是加大了政府的投入，僅2009年到2011年，中央財政就增加了3318億元的醫(yī)療支出。

二是把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度重新作為公共物品，明確由政府提供?；踞t(yī)療覆蓋面擴(kuò)大，截至2012年初，有12.8億人加入了基本醫(yī)療保障體系，覆蓋全部人口的95%，其中農(nóng)村新型合作醫(yī)療（簡稱“新農(nóng)合”）參保農(nóng)民達(dá)8億多。參加新農(nóng)合醫(yī)保的個人每年繳費300元，政府補助240元。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合最高支付限額大于6萬元，住院費用支付比例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大于70%，新農(nóng)合達(dá)到75%。

三是建立了基本藥物制度，明確提出解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題，實行醫(yī)藥分開，以及進(jìn)行公立醫(yī)院改革，吸引各種資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，形成競爭辦醫(yī)療的格局等。

從數(shù)字上看很亮麗，但是，新醫(yī)改最多只是一個框架，實際保障功能還處于杯水車薪層次，僅有這些是不夠的。《意見》中的提法是很有趣的，叫“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”而不是“醫(yī)療改革”，確實，體制結(jié)構(gòu)問題才是根本。醫(yī)療保障既然是一項公共事務(wù)，首先要做到制度公平。

第一，政府一般財政支出支持的醫(yī)療費支出，也就是公費醫(yī)療，首先要保證最低收入者和最急需人群的需要，而不是機(jī)關(guān)公務(wù)員和事業(yè)單位人員的需要。當(dāng)前，主要補助新農(nóng)合，以及用于基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)；停止用公費醫(yī)療支出建設(shè)所謂的“高干病房”；為緩解醫(yī)療資源的地區(qū)不均衡，應(yīng)停止建設(shè)中心城市的醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施，避免醫(yī)院在中心城市扎堆，繼續(xù)產(chǎn)生“馬太效應(yīng)”。

第二，所有人，包括機(jī)關(guān)公務(wù)員和事業(yè)單位人員都應(yīng)該與職工和農(nóng)民一樣繳納醫(yī)療保險，避免因為公費產(chǎn)生過度醫(yī)療（公費醫(yī)療是過度醫(yī)療的重要原因之一，因為價格趨于零，導(dǎo)致醫(yī)療需求過分?jǐn)U張，一人公費醫(yī)療、全家吃藥的情況不在少數(shù)）。850萬人享受奢侈的醫(yī)療待遇，對和諧社會是一種挑釁。

第三，通過收取醫(yī)事服務(wù)費增加醫(yī)生收入，“高薪養(yǎng)廉”。對于常見疾病，制定具體翔實的診療方案，盡量減少醫(yī)生和醫(yī)院的裁量權(quán)，減少不必要的檢查，避免開大處方；取消醫(yī)院對藥品的價格加成，最終醫(yī)院不再辦藥房；嚴(yán)格審批新藥，降低藥品價格。

第四，嚴(yán)格藥品監(jiān)管部門的監(jiān)管責(zé)任，避免“假的新藥”再問世。

來源：BWCHINESE中文網(wǎng) 作者：王福重

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