公立醫(yī)院改革：實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的社會(huì)化

我國新醫(yī)改三年多來取得的成就，體現(xiàn)在迅速建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋，同時(shí)加強(qiáng)了基層醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，這與政府增加投入密不可分。在下一階段的醫(yī)改中，盡管政府投入仍要繼續(xù)增加，但是改革的動(dòng)力需要轉(zhuǎn)向機(jī)制創(chuàng)新和體制改革。由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制內(nèi)的問題在公立醫(yī)院中都有存在，因此公立醫(yī)院改革必將成為下一階段醫(yī)改的突破口和攻堅(jiān)點(diǎn)。

目前一些主流的觀點(diǎn)仍將公立醫(yī)院中存在的問題簡單地歸因?yàn)檎度氩蛔?，似乎只要政府?dāng)U大投入，就能夠解決公立醫(yī)院的公益性問題、“看病貴、看病難”問題、以藥補(bǔ)醫(yī)問題和醫(yī)患矛盾等問題。不可否認(rèn)，這種觀點(diǎn)有其合理性的一面，即公立醫(yī)院的收入必須主要依靠政府支持，才能夠成為一個(gè)以提供公益性醫(yī)療服務(wù)為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也就是說，只有以提供公益性醫(yī)療服務(wù)為主的醫(yī)院才是名副其實(shí)、真正意義上的公立醫(yī)院。但是問題在于：我們是否有必要和有可能將我國大多數(shù)醫(yī)院辦成這種真正意義上的公立醫(yī)院？

醫(yī)療服務(wù)并不都是公共產(chǎn)品

我國目前有兩萬多家醫(yī)院，其中大約2/3是所謂的公立醫(yī)院。而更準(zhǔn)確衡量公立醫(yī)院規(guī)模的指標(biāo)是醫(yī)院床位，即我們目前大約90%的醫(yī)院床位在公立醫(yī)院內(nèi)。這表明我國目前的醫(yī)療服務(wù)業(yè)仍然是一個(gè)政府高度壟斷的行業(yè)。如果這么多的醫(yī)院是真正意義上的公立醫(yī)院的話，我們目前存在的許多問題將會(huì)消失（盡管會(huì)產(chǎn)生其他的問題）。

真正意義上的公立醫(yī)院必須提供免費(fèi)或低于市場價(jià)格（和成本）的醫(yī)療服務(wù)。這樣的醫(yī)院必須并且只能主要依靠政府的財(cái)政收入支持，而無需靠病人的支付來生存。但我們要問的是，政府財(cái)政是否有可能支持90%的醫(yī)院床位？因?yàn)檫@需要政府財(cái)政收支發(fā)生根本性的變革，即增加稅收，并將大量的財(cái)政收入用于養(yǎng)醫(yī)院。即使我們目前的財(cái)政收入有可能支持這么多的醫(yī)院，也還存在是否具有可持續(xù)性的問題。

在世界歷史上，還沒有過一個(gè)像我國如此巨大規(guī)模的依靠財(cái)政養(yǎng)活的公立醫(yī)院系統(tǒng)。如果我們的財(cái)力做不到的話，必然就會(huì)出現(xiàn)目前存在的名不符實(shí)的情況，即掛著公立醫(yī)院的招牌，干著卻不是公立醫(yī)院的事情。我們目前的公立醫(yī)院，從全國平均來看，大約只有10%的收入來自于政府，其余90%要依靠醫(yī)院自己創(chuàng)收，即從醫(yī)保的支付和病人直接付款中獲得收入。這種收入結(jié)構(gòu)與許多國家的民營非營利性醫(yī)院一樣。在這樣的收入結(jié)構(gòu)下，我們要求醫(yī)院履行真正意義上的公立醫(yī)院的職能，只能是自欺欺人。因此，如果我們還希望保留一些名副其實(shí)的公立醫(yī)院，就只能減少公立醫(yī)院的數(shù)量，從而才有可能依靠政府財(cái)政支出將這些醫(yī)院打造成真正的公立醫(yī)院。

極力保持如此巨大規(guī)模的徒有虛名的公立醫(yī)院，在很大程度上與我們的一種錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)有關(guān)，即認(rèn)為醫(yī)藥衛(wèi)生主要是一種公益性的行業(yè)。事實(shí)上，只有公共衛(wèi)生才屬于公共產(chǎn)品，即是一種人們必須共同使用的東西，在使用或消費(fèi)上無法在使用者之間相互隔離開來。還有一些醫(yī)療服務(wù)具有公共產(chǎn)品的特點(diǎn)，但因具有特定的人群，其本身并不是嚴(yán)格意義上的公共產(chǎn)品，例如精神病治療、傳染病預(yù)防治療、對社會(huì)貧困人口的救死扶傷。在這些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上，盡管在使用上可以分隔開來，但我們無法完全依靠病人的支付來得到補(bǔ)償。這些病人的疾病如不得到解決，會(huì)對其他人產(chǎn)生身體上或精神上的影響。只有在上述這些領(lǐng)域內(nèi)，我們才有理由要求政府來支付。

朝“真正意義”邁進(jìn)

根據(jù)以上分析，真正意義上的公立醫(yī)院只應(yīng)當(dāng)限于傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、向貧困和特殊人群提供免費(fèi)或低價(jià)服務(wù)的醫(yī)院。這些醫(yī)院的收入主要依靠政府財(cái)政以及醫(yī)保的支付，而不是從病人那里得到支付。在新醫(yī)改開始時(shí)，我們曾經(jīng)爭論，政府的支出是應(yīng)當(dāng)主要投入需方（病人或醫(yī)保）還是投入供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）?，F(xiàn)在看來，對于真正意義上的公立醫(yī)院來說，政府支出直接投給醫(yī)院將會(huì)更加有效，而無需經(jīng)過病人或醫(yī)保之手進(jìn)行轉(zhuǎn)交。

鑒于我國還有許多經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，包括邊疆少數(shù)民族地區(qū)，因此我們可將目前1/2的公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲饬x上的公立醫(yī)院。

考慮到我國目前法制建設(shè)和政府監(jiān)管能力的現(xiàn)狀，筆者并不主張將現(xiàn)有的一半公立醫(yī)院馬上進(jìn)行所有制上的改變，即轉(zhuǎn)變?yōu)槊駹I非營利性醫(yī)院。更為穩(wěn)妥的辦法是，在保留公有制的前提下，進(jìn)行公立醫(yī)院法人治理的改革，將人、財(cái)、物經(jīng)營管理權(quán)下放給醫(yī)院本身，同時(shí)取消這些醫(yī)院的事業(yè)編制，讓醫(yī)院享有充分的用人權(quán)和收入分配權(quán)。完善的法人治理結(jié)構(gòu)改革，將使這些醫(yī)院在本質(zhì)上獲得與民營非營利性醫(yī)院一樣的權(quán)利，即主要依靠自己創(chuàng)收來生存和發(fā)展。在必要的情況下，政府可

以通過購買服務(wù)的方式向這些醫(yī)院購買公益性服務(wù)。

為了避免概念上的混亂，筆者建議只允許那些真正意義上的公立醫(yī)院保留公立醫(yī)院的名稱，而將那些實(shí)行法人治理結(jié)構(gòu)的公立醫(yī)院和民營非營利性醫(yī)院一起稱為社會(huì)醫(yī)院，將那些民營營利性醫(yī)院稱為民營醫(yī)院。社會(huì)醫(yī)院享有完全的經(jīng)營自主權(quán)，盡管其所有權(quán)可以在名義上屬于國有，但在事實(shí)上其所有權(quán)屬于整個(gè)社會(huì)，而不屬于某一個(gè)政府部門或任何個(gè)人。其收入來源主要來自于醫(yī)保和病人，政府也可以提供一些支持和購買服務(wù)。社會(huì)醫(yī)院享有免稅的待遇，但是必須向社會(huì)提供一些相應(yīng)的公益性服務(wù)。任何個(gè)人和團(tuán)體不能分享社會(huì)醫(yī)院的利潤，而其贏利只能用于醫(yī)院本身的生存和發(fā)展。

筆者認(rèn)為，一個(gè)合理的布局是社會(huì)醫(yī)院將來能夠占到我國所有醫(yī)院的50%，而公立醫(yī)院大約占30%，民營醫(yī)院占20%。社會(huì)醫(yī)院的優(yōu)越性在于，能夠真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的社會(huì)化：其收入來自社會(huì)，其贏利用于社會(huì)。醫(yī)療資源社會(huì)化的最重要表現(xiàn)還在于，社會(huì)醫(yī)院需要在醫(yī)院與醫(yī)生的關(guān)系上進(jìn)行改革，除了保留部分住院醫(yī)生外，將大部分醫(yī)生和門診服務(wù)分離出去。這樣，醫(yī)院與醫(yī)生的關(guān)系就成為一種彈性的簽約合同關(guān)系。在這種新型的關(guān)系下，醫(yī)生在醫(yī)院之間彈性流動(dòng)，醫(yī)生資源變成社會(huì)化，不屬于某一家醫(yī)院壟斷。與此同時(shí)，醫(yī)院本身的醫(yī)療設(shè)備也實(shí)現(xiàn)了社會(huì)化，可以讓許多獨(dú)立的簽約醫(yī)生使用。

綜上，公立醫(yī)院改革的出路和途徑在于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的社會(huì)化。

（作者系中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任）

微博互動(dòng)

中新：經(jīng)濟(jì)學(xué)理論可以證明，純粹的公立醫(yī)院存在的問題與國有企業(yè)存在的問題相似，只不過在醫(yī)療費(fèi)用完全由政府承擔(dān)的時(shí)代，人們不會(huì)注意到這一點(diǎn)。進(jìn)行醫(yī)改的原因之一，就是因?yàn)樨?cái)政無法承擔(dān)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)低效率運(yùn)行之累。但當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)體系貌似偏向了商業(yè)化，而非市場化。醫(yī)療服務(wù)體系改革的方向不是國家化，也不完全是市場化，更不應(yīng)該是商業(yè)化。正確的方向應(yīng)該是社會(huì)化。

茗茗：公益性服務(wù)未必一定要由政府提供。社會(huì)自身就可以為自己提供公益性服務(wù)。我們可以設(shè)想，假如政府采取合理的激勵(lì)措施，會(huì)有一些民間慈善機(jī)構(gòu)創(chuàng)辦公益性醫(yī)院，為某些群體提供免費(fèi)或低價(jià)服務(wù)。問題在于，目前政府對于民間從事慈善公益事業(yè)尚限制多多。

米蘭花開：醫(yī)療資源社會(huì)化的一種實(shí)現(xiàn)方式是市場化，即私人、民營企業(yè)進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場，以及將部分公立醫(yī)院改制成為民營醫(yī)院。除了鼓勵(lì)社會(huì)資本開設(shè)普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外，政府應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)醫(yī)生個(gè)人或合伙在城市、鄉(xiāng)村和社區(qū)開辦私人診所，為民眾提供家門口的基本醫(yī)療服務(wù)。

經(jīng)緯小天：可考慮的一種方法是：為目前的公立醫(yī)院設(shè)立一個(gè)社會(huì)化的控制機(jī)制，即每家醫(yī)院設(shè)立一個(gè)理事會(huì)，其成員除包括醫(yī)療相關(guān)人員外，還應(yīng)包括其所服務(wù)社會(huì)的普通民眾代表、律師或?qū)W者，由他們對醫(yī)院的重大事項(xiàng)進(jìn)行決策，并與政府主管部門共同負(fù)責(zé)遴選醫(yī)院管理層。

來源：中國醫(yī)藥報(bào) 作者：蔡江南

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