療效求差異抗血小板藥物臨床醫(yī)療新選擇

近日，替格瑞洛經(jīng)由國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）審批，獲取進(jìn)口藥品許可證（IDL）在中國市場上市，這意味著抗血小板藥物在臨床治療中增添了一個新的選擇，同時也能彌補(bǔ)現(xiàn)有藥物個體療效差異顯著的不足，為醫(yī)生與患者的治療帶來了更多的選擇。

在雙聯(lián)抗血小板治療中，阿司匹林+氯吡格雷的應(yīng)用一直占據(jù)主導(dǎo)地位，在藥物治療干預(yù)急性冠脈綜合征（ACS）的臨床治療中一直有重要地位。盡管如此，ACS發(fā)病后的死亡率還是逐漸升高。

據(jù)北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科霍勇教授介紹，ACS患者1年后死亡率約15%，3年后遞增至25%，4年后可達(dá)39%；而且抗血栓治療不僅僅只停留在疾病的急性期，后期及后續(xù)康復(fù)中的抗栓任務(wù)也一直存在。一種更新型有效的抗栓替代藥物呼之欲出。

據(jù)沈陽軍區(qū)總醫(yī)院的韓雅琳教授介紹，替格瑞洛作為最新的口服抗血小板藥物，自2010年起被相關(guān)國際指南推薦，其中歐洲的兩個指南對于替格瑞洛的推薦優(yōu)于氯吡格雷。

治療優(yōu)勢

替格瑞洛在2010年12月即在歐洲上市，2011年7月獲得FDA批準(zhǔn)上市，目前已在全球85個國家得到批準(zhǔn)，被29個國家列入醫(yī)療保險項目，進(jìn)入31個國家的病人自費(fèi)目錄。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管醫(yī)院高潤霖院士認(rèn)為：“除了介入治療外，ACS患者抗血栓藥物治療是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。SFDA批準(zhǔn)替格瑞洛上市是中國ACS患者的利好消息。醫(yī)生將擁有更有效的治療選擇，幫助患者進(jìn)一步降低心血管死亡時間的發(fā)生率，且不增加出血的風(fēng)險，是一個具有里程碑意義的事件?！?

高潤霖院士指出：“替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷的最大特點(diǎn)是，它能直接作用于凝血酶受體ADP，無需經(jīng)過肝臟中轉(zhuǎn)換酶的激活——這也使其有效地避免了在轉(zhuǎn)換環(huán)節(jié)中，因?yàn)槿梭w轉(zhuǎn)換酶活性差異導(dǎo)致的藥物有效性的個體化差異——使得替格瑞洛適應(yīng)的人群更為廣泛，能彌補(bǔ)氯吡格雷治療無效或者出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者在藥物治療中的缺失?！?

此外，據(jù)了解，替格瑞洛在作用機(jī)制上與傳統(tǒng)的氯吡格雷有很大的不同。作為一種新化學(xué)分類的抗血小板藥物，替格瑞洛與凝血酶受體的結(jié)合是可逆的，有助于藥物半衰期以后凝血酶受體作用的恢復(fù)，不會影響血小板正常的凝血功能。

從作用機(jī)理上看，韓雅琳教授指出，替格瑞洛用藥后2個小時內(nèi)能達(dá)到藥物作用的峰值，而其持續(xù)療效則與氯吡格雷無顯著差異。最后兩者的出血副作用數(shù)據(jù)在臨床試驗(yàn)中無顯著差異。

在PLATO研究（一項headtohead患者預(yù)后研究）中顯示，與氯吡格雷組相比，ACS患者經(jīng)替格瑞洛治療達(dá)12個月后，其心血管死亡、心肌梗死及卒中的復(fù)合終點(diǎn)相對風(fēng)險進(jìn)一步降低了16%，死亡相對風(fēng)險降低了21%。

高潤霖院士總結(jié)道：“替格瑞洛的替代優(yōu)勢，一方面顯示在新發(fā)病例的治療選擇優(yōu)勢中，醫(yī)生將有更多的藥物治療方式可以選擇；另一方面體現(xiàn)在用氯吡格雷治療出現(xiàn)無效或不良反應(yīng)嚴(yán)重的患者中，并且特別有助于中高危病人迅速抗凝血的緊急治療。而PLATO研究也顯示，只要長期正確服用替格瑞洛及阿司匹林的維持治療，患者的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險和死亡風(fēng)險確實(shí)能有效降低。”

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)考驗(yàn)

一種藥物是否會優(yōu)化一個國家患者的選藥，還要考慮一個藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的問題。替格瑞洛目前在中國17家醫(yī)院416例患者中的應(yīng)用還處在試點(diǎn)治療階段。據(jù)阿斯利康（中國）心血管代謝業(yè)務(wù)副總裁馮佶介紹，經(jīng)過藥檢和藥品定價等程序，最快要到3月底，替格瑞洛才能正式在醫(yī)院和藥店等終端和中國消費(fèi)者見面，而要納入醫(yī)保用藥和基礎(chǔ)用藥還需要一個更長的時間。

馮佶認(rèn)為：“替格瑞洛作為一種新藥在中國上市，其治療費(fèi)用會根據(jù)我國的國情而定，比如，美國的治療費(fèi)用為46元/天，中國則會低于28元/天?！北M管高于氯吡格雷19元/天的治療費(fèi)用，但是馮佶指出，還要考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中整個療程的打包費(fèi)用，“從整體治愈效果而言，替格瑞洛具備一定的價格優(yōu)勢?！?

韓雅琳教授指出：“作為一款被納入中國兩項權(quán)威指南的抗血小板藥物，其納入醫(yī)保的競爭力也更為強(qiáng)勁，價格優(yōu)勢也會逐漸呈現(xiàn)?！?

不過，在經(jīng)濟(jì)效益之外，防止ACS不良事件再發(fā)才是至關(guān)重要的。

韓雅琳教授指出：“特別值得注意的是，在應(yīng)用抗栓藥物時，缺血和出血并發(fā)癥均可致命，長期死亡率是二者的復(fù)合結(jié)果。因此，必須找到抗栓治療平衡點(diǎn)，即心血管風(fēng)險降低的同時不顯著增加出血事件?！?

在心肌梗死和心絞痛等急性冠脈綜合征高發(fā)的今天，中國內(nèi)地城市每年有近100萬的新增病例。此類冠心病發(fā)病急、病情重，往往導(dǎo)致患者因急性心肌缺血而死亡。因此，一類能有效抑制血小板聚集，減少血栓或缺血事件發(fā)生，出血副作用小且能適應(yīng)更廣泛患者的藥物研究突破，將成為此類疾病患者的福音。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報 作者：賈巖

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