政協(xié)委員議醫(yī)改：試點至今無實質(zhì)突破

公立醫(yī)院改革下一步

公立大醫(yī)院集納著全國最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，堪稱醫(yī)改的“國家隊”，它們?yōu)楹螘诖朔母镏谐尸F(xiàn)“作壁上觀”的態(tài)勢？公立醫(yī)院改革這盤棋究竟會怎么走？

3年前即已吹響的改革號角，似乎仍未穿破公立醫(yī)院的重重迷霧。

全國政協(xié)委員、中華醫(yī)學會副會長吳明江向《瞭望》新聞周刊評論說：“公立醫(yī)院改革試點到現(xiàn)在，沒有取得實質(zhì)性突破。”

全國政協(xié)委員、北京大學口腔醫(yī)學院副院長林野贊同這一觀點。他說，公立醫(yī)院改革目前還沒有明確的方向，也沒有觸及核心問題，現(xiàn)在進行的諸如優(yōu)質(zhì)護理服務、預約掛號、控制醫(yī)療費用不合理增長等，還僅是公立醫(yī)院的正常工作。

對此，全國政協(xié)委員、國務院醫(yī)改辦主任孫志剛給出解釋：醫(yī)改進行到現(xiàn)在，主要是圍繞基層醫(yī)療機構(gòu)做文章，醫(yī)改還沒有改到公立大醫(yī)院。

而公立大醫(yī)院集納著全國最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，堪稱醫(yī)改的“國家隊”，公立醫(yī)院改革這盤棋究竟會怎么走？

投入不足

也有觀點認為，在2010年公立醫(yī)院改革試點啟動之后，公立大醫(yī)院并非全無變化。

全國政協(xié)委員、北京大學第一醫(yī)院院長劉玉村以其所在醫(yī)院為例說，醫(yī)改3年多來，醫(yī)院大樓起來了，設施設備到位了，工作效率提高了，服務水平增強了，并且醫(yī)院的效益沒比原來差?！拔沂且徊揭徊娇吹阶约横t(yī)院的變化，我覺得大家還是要對公立大醫(yī)院的進步給予充分肯定?！?

劉玉村打比方說，解決問題的辦法通常有3種：一種是“佯攻”，看似挺熱鬧，其實不真打，但可能這架勢把里面的人嚇破了膽，也就真解決了問題；第二種是“圍而不攻”，即長期圍著你，逼著你去解決問題；最后一種是真正的攻堅克難，強行解決問題?！肮⑨t(yī)院改革已經(jīng)經(jīng)過了佯攻的階段，現(xiàn)在是圍而不攻，各種力量正在角力?！?

劉玉村認為，公立大醫(yī)院辦得越好，基層醫(yī)療機構(gòu)的患者就會越少，但公立大醫(yī)院的院長又絕無理由將自己的醫(yī)院越辦越差：“公立醫(yī)院改革的主力軍是大醫(yī)院，因為醫(yī)療人才的培養(yǎng)是有周期的，基層醫(yī)療機構(gòu)人才的到位要靠時間、要靠等待，這是誰都沒有辦法改變的客觀規(guī)律。這個時間大概會是10年到15年，那么在此期間，甭管外面怎么變，公立大醫(yī)院還是要努力，要沉下心把自己的醫(yī)院辦好?！?

辦好公立醫(yī)院，離不開財政的支持。

中國衛(wèi)生部部長陳竺在2012年的夏季達沃斯論壇上表示，中國的衛(wèi)生費用占GDP比重僅為5.1%，不但低于高收入國家的平均數(shù)值8.1%，而且低于低收入國家的平均數(shù)值6.2%，與中國同在金磚國家中的巴西和印度則分別達到9%和8.9%。

全國政協(xié)委員、首都醫(yī)科大學北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科主任凌鋒說，衛(wèi)生一般和教育相對比，2012年，中央財政共安排醫(yī)療衛(wèi)生支出2048億元，與此同時，中央政府向教育安排投入3700多億元；2013年，中央財政教育支出4132億元，衛(wèi)生則為2600億元。“從投入比例的增加幅度看，衛(wèi)生最高，為27%，但從絕對數(shù)值看，衛(wèi)生比教育獲得的財政支持還是相差很遠?！?

據(jù)凌鋒計算，在2600億元的醫(yī)療衛(wèi)生投入中，僅新農(nóng)合從240元提高到280元這一項，就要花去500多億元，那么，倘若把剩余的2100億元資金分攤到現(xiàn)存的18000所公立醫(yī)院，則平均每家醫(yī)院只能獲得1100多萬元投入?！皩σ粋€三級甲等醫(yī)院來說，這筆錢只占其運轉(zhuǎn)費用的約10%，顯然非常不足?！?

此外，即使是這個相對較低的衛(wèi)生費用投入，能否得到合理、科學的分配也有待驗證。

作為一名老政協(xié)委員，凌鋒回憶說，在過去的5年中，醫(yī)衛(wèi)界政協(xié)委員不斷要求增加國家對衛(wèi)生的投入，“大家要求了5年，現(xiàn)在也的確上漲了27%，但投入總量還是偏低。”

接下來的問題是，在財政投入嚴重不足的情況下，公立醫(yī)院改革將向何處去？

確保錢用在刀刃上

凌鋒的答案是，用一個精妙的頂層設計，確保錢用在刀刃上，而不是去撒胡椒面。

在她的設想里，這個頂層設計應當以完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)為突破口，以調(diào)動全體醫(yī)務人員積極性為主要手段，最終達到深化公立醫(yī)院體制機制改革的目標。

全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部副部長黃潔夫也是頂層設計的倡議者。他表示，公立醫(yī)院的弊病就是帶有壟斷性質(zhì)、缺乏競爭，缺少進一步改革的動力。為此，他提出一個類似教育部“211”工程的建議，即遴選3000家左右的各級公立醫(yī)院，由政府“包”下來，其他醫(yī)院則松綁、放開，允許社會資本參與。

本刊記者獲悉，目前中國共有2萬多所醫(yī)院，其中絕大多數(shù)是公立醫(yī)院。在這些公立醫(yī)院中，政府投入約為醫(yī)院收入的7%～15%，剩下的運營費用要靠醫(yī)院自己解決?！叭绻恢边@樣下去，這個結(jié)就還是解不開?！秉S潔夫說。

按照黃潔夫的想法，“2、1、1”分別代表2000所左右的縣級水平的醫(yī)院、1000所左右的省市級醫(yī)院和100所左右的國家級醫(yī)院，這個評定應該公開、透明，讓人民群眾，特別是醫(yī)務人員廣泛參與，而不是由官方來評定是否入選?！盀榱藙?chuàng)建這3000來家‘211’醫(yī)院，各級醫(yī)院都會動起來，醫(yī)院就會拿出讓人民群眾滿意的措施來。”

比如，縣級醫(yī)院包括縣中醫(yī)院、縣人民醫(yī)院等，數(shù)量很多，如果是一個好的評定機制，那就可以調(diào)動縣級醫(yī)院的積極性。而這2000家縣級醫(yī)院應該能夠覆蓋70%的農(nóng)民，為其提供基本醫(yī)療服務，同時，地方財政也能夠支持得起。

再如，挑選100所左右的國家級重點醫(yī)院，這些醫(yī)院代表國家的醫(yī)療水平，也能夠提供一些特殊服務，如外交需要等?！爱斍肮⑨t(yī)院幾乎壟斷全部醫(yī)療資源，越大的醫(yī)院壟斷的資源就越多，排的隊也越長，它們?nèi)狈Ω偁?，沒有進一步改革的動力。但在一個好的評定機制下，它也必須有所動作?！?

黃潔夫說：“‘211’只是一個大概的數(shù)字，但這不是隨便想出來的，而是我和衛(wèi)生部負責醫(yī)改的馬曉偉副部長幾經(jīng)探討、根據(jù)政府財力測算出來的。”

凌鋒表示，決策者一定要想清楚，公立醫(yī)院改革究竟是需要“小崗村”還是需要頂層設計?！叭绻切枰彺濉敲丛谌珖髟圏c城市中找一個典范推開即可。但似乎對醫(yī)療來說沒有這么簡單，公立醫(yī)院改革一定是一個多部門合作的事情?！?

“借雞下蛋”與“殺雞取卵”

公立醫(yī)院改革的另一個關鍵，在于社會究竟以何種態(tài)度對待民營資本。

“國家既然沒有太多資金投入醫(yī)療衛(wèi)生，沒有辦法養(yǎng)太多醫(yī)院，那我想就要‘借雞下蛋’，把市場向民營資本開放?！比珖f(xié)委員、阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科教授張澍說。

黃潔夫表示，社會著力建立一個以醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)為基礎的醫(yī)生人力資源市場和一批高水平的非營利性民營醫(yī)院，才能解決在市場經(jīng)濟規(guī)律下的中國醫(yī)療體制問題。通過醫(yī)院體制改革，建立以私人診所或合伙人醫(yī)療中心為主體的競爭性全科醫(yī)生社區(qū)“守門人”制度，才能有效解決城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”的問題，也才能有效控制醫(yī)療費用過快增長，保障國家財政中的醫(yī)保資金得到合理使用。

然而，現(xiàn)行制度與之頗有抵牾?！坝械闹贫炔粌H不是在‘借雞下蛋’，根本就是在‘殺雞取卵’。”張澍說。

張澍分析說，“殺雞取卵”的現(xiàn)象之一，就是醫(yī)生的勞動強度、勞動時間等大大超過一般職業(yè)?！氨热缬械尼t(yī)院說他們要保證患者就診當天即可全部看完，可醫(yī)生數(shù)量與之并不匹配，那么醫(yī)生就要加班加點，勞動強度很大，待遇卻不是很好，導致醫(yī)生隊伍人才流失的情況越來越普遍?！?

張澍說，中國用僅占世界醫(yī)療資源3%的醫(yī)療總費用，維護了占世界總?cè)丝?2%的人群健康。在這背后，并不完全是中國的設備、器材等比國外落后，一個很重要的原因是中國的醫(yī)生和護士平均收入很低。由于對醫(yī)療服務存在不合理的價格管制，大部分醫(yī)療服務定價并未考慮人力成本，醫(yī)生的勞動價值得不到合理體現(xiàn)。

“殺雞取卵”的現(xiàn)象之二，則是現(xiàn)行醫(yī)師職稱晉升考評中存在的重論文科研、輕臨床實踐的導向。全國政協(xié)委員、解放軍總醫(yī)院副院長范利認為，這種導向已經(jīng)暴露出兩大弊端：

其一，醫(yī)生臨床水平明顯滑坡，醫(yī)療安全形勢嚴峻。范利說，一個人的精力總是有限的，要求大多數(shù)醫(yī)生既能為患者看好病又能在科研上不斷出成果，成為一個復合型醫(yī)生是不客觀、不現(xiàn)實的。面對晉升時眾多考試、科研和論文的要求，醫(yī)師只能縮減對病人進行觀察和管理的精力，有的甚至拿出80%的時間去搞科研，而醫(yī)生沒有足夠心思和精力對患者精心診療、人文關懷，極易導致醫(yī)患間出現(xiàn)矛盾。

其二，醫(yī)學科研脫離臨床，學術腐敗觸目驚心。范利表示，醫(yī)師晉升職稱標準中對科研課題、獎項和SCI論文數(shù)量的過高要求，導致一些科研一味追求高、新、尖，不注重臨床需要和實用，在成果鑒定之時，就是成果壽終正寢之日。更難容忍的是，由此導致的學術浮躁、論文抄襲、科研造假現(xiàn)象愈演愈烈?！爱斔嗅t(yī)生都一窩蜂地去生產(chǎn)論文的時候，買賣版面、剽竊抄襲也就粉墨登場?！?

凌鋒認為，如果說“看得上病”的問題已經(jīng)通過基本醫(yī)療保障制度不斷擴大覆蓋面、提高支付能力有所緩解，那么眼前迫切的問題就是解決“看得好病”的問題。“說白了，醫(yī)院的運行機制一定要保障醫(yī)務人員的合理收入，調(diào)動他們的工作積極性，如果醫(yī)生沒有積極性，好看病是做不到的。與此同時，醫(yī)生自己也要修德，要以大醫(yī)精誠的態(tài)度對待病人，追求仁心仁術。”

來源：《瞭望》新聞周刊 作者： 張冉燃

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