中藥注射劑化學(xué)成分亦難先辨證再用藥

中藥注射劑的原料藥味數(shù)越多，制備工藝難度就越大。

近年來，多個品種的中藥注射劑發(fā)生嚴(yán)重不良事件或存在嚴(yán)重不良反應(yīng)而被停止生產(chǎn)或暫停銷售使用，在2010年，國家食品藥品監(jiān)督管理局的不良藥物反應(yīng)報(bào)告中，中成藥的不良反應(yīng)排名前20，其中中藥注射劑就占了17個。一直以來，世代口服的中藥改用西化的注射給藥方式，中藥注射劑的研制、開發(fā)被冠以“利用現(xiàn)代制藥工藝發(fā)展傳統(tǒng)中藥”的一個突破點(diǎn)，也是中藥現(xiàn)代化的一塊“實(shí)驗(yàn)田”。然而，不良反應(yīng)事件的頻發(fā)，卻引發(fā)人們對其安全性的廣泛質(zhì)疑。藥監(jiān)部門也啟動再評價(jià)程序。中藥注射劑，是否處于研發(fā)、使用的“十字路口”？

■新聞背景

●據(jù)相關(guān)報(bào)道，3月7日，衛(wèi)生部副部長、國家中醫(yī)藥管理局局長王國強(qiáng)在兩會接受采訪時說，對中藥注射劑這類中國人自己的產(chǎn)品、自己創(chuàng)新的技術(shù)，不要輕易地采取否定的態(tài)度。對于從解放后一直研發(fā)、使用的中藥注射劑，王國強(qiáng)認(rèn)為“人為的使用不當(dāng)和純度有待提高是臨床上不良反應(yīng)頻發(fā)的主要原因?！辈沂称匪幤繁O(jiān)督管理局加強(qiáng)中藥注射劑的監(jiān)管，設(shè)置新的門檻，對中藥注射劑采取再評價(jià)措施表示贊同。

●2011年我國中藥注射劑市場規(guī)模約250億-300億元，近幾年的復(fù)合增長率保持在30%左右，高于醫(yī)藥行業(yè)的平均增速。

標(biāo)準(zhǔn)控制、提純等安全性問題是中藥注射劑短板

按照《中國藥典》的解釋，“中藥注射劑”是指以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方法，從中藥或天然藥物的單方或復(fù)方中提取的有效物質(zhì)制成的無菌溶液、混懸液或臨用前配成溶體的滅菌粉末供注入體內(nèi)的制劑。

然而，質(zhì)量穩(wěn)定、標(biāo)準(zhǔn)控制、提純等安全性問題一直是中藥注射劑的短板，頻發(fā)的不良反應(yīng)事件甚至死亡病例，讓越來越多的藥劑專業(yè)人士不再買賬這一定義。

“中藥注射劑究竟是中藥還是西藥？究竟是給中醫(yī)用還是西醫(yī)用？都難說。”一位不愿透露姓名的全國頂級三甲醫(yī)院的藥品保障中心負(fù)責(zé)人說，中藥注射劑可以有，但是必須得符合注射劑的安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，即注射劑必須成分清晰、藥品純凈度高、療效有充分證據(jù)、毒副作用明確，這是國際醫(yī)學(xué)界的共識，也是最基本的原則，“都提倡保護(hù)民族產(chǎn)業(yè)，提倡買國貨，但是前提要讓國貨是可以讓人們安全、放心使用的?！?

三甲醫(yī)院門診幾乎不使用中藥注射劑

據(jù)一些醫(yī)生私下透露，一些三甲醫(yī)院已經(jīng)悄悄禁止使用中藥注射劑，還有一些中醫(yī)醫(yī)院認(rèn)為，中藥注射劑多為西醫(yī)使用，中醫(yī)醫(yī)院里使用的基本還是傳統(tǒng)湯藥等。

即便在中西醫(yī)結(jié)合的中日友好醫(yī)院，一位不愿透露姓名的主任醫(yī)師說，“我們現(xiàn)在使用中藥注射劑的很少，要求只是在病房里應(yīng)用，在門診幾乎不使用，怕萬一有不良反應(yīng)或急劇的副作用?！敝埃邪l(fā)、生產(chǎn)、銷售中藥注射劑的高回報(bào)率促使藥企爭相上馬中藥注射劑生產(chǎn)線，現(xiàn)在，中藥注射劑幾乎要陷入“媽媽不疼，爸爸不愛”的尷尬境地。

質(zhì)量問題是不良反應(yīng)頻發(fā)根本

“1985年前研發(fā)的中藥注射劑都沒經(jīng)過認(rèn)真科研和嚴(yán)格臨床試驗(yàn)?！睂O忠實(shí)說，1940年前后，八路軍一二九師首創(chuàng)了“柴胡注射液”第一個中藥注射劑，從此后研制出許多新的中藥注射劑。“我們過去對中藥注射劑的政策太過寬松，門檻設(shè)置太低，片面認(rèn)為研發(fā)出一款中藥注射劑就是現(xiàn)代化的表現(xiàn)，而忽視了對質(zhì)量和安全性的把關(guān)，造成許多不良反應(yīng)事件?！?

“有人說中藥注射劑發(fā)生不良反應(yīng)的原因是西醫(yī)的大夫不懂辨證施治，所以會出問題。實(shí)際上，最根本的原因，是中藥注射劑的質(zhì)量問題。因?yàn)榛A(chǔ)工作不扎實(shí)，沒有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲?，不了解中藥注射劑中的成分、雜質(zhì)和有毒成分，自然容易出安全問題。即現(xiàn)在所說的‘質(zhì)量原因制劑’，只要它的處方結(jié)構(gòu)不變，源頭上的危機(jī)不解決，照樣會出事?！?

■透視中藥注射劑

未知化學(xué)成分增加中藥注射劑危險(xiǎn)

2006年時被叫停使用的魚腥草注射劑，它含有48種化學(xué)成分，80％的化學(xué)成分不知道其作用，而國際上，標(biāo)準(zhǔn)的靜脈點(diǎn)滴一般控制在5種和5種以下化學(xué)成分?！斑@么多未知作用的化學(xué)成分，極大增加了發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)?！睂O忠實(shí)說。中藥注射劑的原料藥味數(shù)越多，制備工藝難度就越大。而大量非藥典法定品種原料的使用，其質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、化學(xué)成分、毒性大小等少有參考資料和標(biāo)準(zhǔn)可依，這直接威脅著中藥注射劑質(zhì)量的穩(wěn)定性和使用的安全性。

“中藥注射劑中的有效成分特別多，加上制作工藝的粗糙簡單，很容易出現(xiàn)大量雜質(zhì)和不溶性微顆粒，PH值過高或過低均能使某些成分的溶解度降低或溶膠狀態(tài)被破壞而析出沉淀；生物堿、皂甙、氨基酸等成分也可能因PH值的改變發(fā)生氧化、水解、縮合等反應(yīng)，從而出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色或產(chǎn)生氣泡、絮狀物等現(xiàn)象，注射劑質(zhì)量不穩(wěn)定，很容易發(fā)生安全問題?！秉S力說。她建議，對中藥注射劑進(jìn)行單體提純，避免臨床輸液時出現(xiàn)急猛的不良反應(yīng)。

“現(xiàn)在規(guī)定中藥注射劑不得和其他注射劑混用。在注射過程中，如果要注射其他藥劑，需要用生理鹽水串一下來隔開。中、西藥注射劑混合后發(fā)生配伍禁忌造成人為的成分混雜，如中藥和抗菌素遇見容易發(fā)生不良反應(yīng)；在含雙黃連注射劑的葡萄糖或氯化鈉注射劑中，加入硫酸阿米卡星注射液、硫酸慶大霉素即出現(xiàn)棕黑色沉淀；在清開靈注射液中加入硫酸慶大霉素或維生素B6后即出現(xiàn)渾濁。為避免發(fā)生意外，在沒有弄清是否會產(chǎn)生配伍禁忌時應(yīng)該盡量分別注射。這也是臨床經(jīng)驗(yàn)上慢慢摸索、總結(jié)下來的。”黃力說。

黃力提醒，藥物滴速過快、用藥劑量過大、濃度過高，瞬間進(jìn)入靜脈藥物過多等不規(guī)范操作，都容易引起不良反應(yīng)。有些情況下需要采取稀釋后再混合的方法。

中藥注射劑很難先辨證分型再用藥

“西醫(yī)診斷治療以‘辨病’為標(biāo)準(zhǔn)?！秉S力說，比如說同為耳聾、耳鳴，中醫(yī)“辨證”則有肝膽火旺或肝腎陰虛之不同，用藥也會截然相反。

中藥注射劑也屬中藥制劑范疇，使用時必須先辨證后用藥，但是臨床實(shí)際中，極少有醫(yī)生對患者進(jìn)行辨證分型，只要是上呼吸道感染者，就不管三七二十一上上雙黃連注射液再說，這是錯誤的，使用中藥注射液必須先辨證，后用藥。

黃力說，例如雙黃連注射液的功效與主治是：如果患者是上呼吸道感染、肺炎、扁桃體炎和咽炎，如果出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛等外感風(fēng)熱時可以使用，這就是說患者雖然是上呼吸道感染、肺炎或是扁桃體炎未必都合適使用雙黃連注射液，即便是這些疾病，還要符合中醫(yī)辨證的外感風(fēng)熱型才能使用，如果患者屬于中醫(yī)辨證分型中的外感風(fēng)寒、外感暑濕、外感燥邪等，那就不宜使用雙黃連注射液治療，但是臨床實(shí)際中，極少有人考慮到先對患者進(jìn)行一下中醫(yī)的辨證分型。

■給藥方式爭議

傳統(tǒng)中醫(yī)從未有注射概念

“中藥注射劑的理論基礎(chǔ)是中醫(yī)理論，但傳統(tǒng)中醫(yī)從未有過注射的概念，也從未有將藥品直接注入人體的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，所以中醫(yī)的歷史經(jīng)驗(yàn)不能作為中藥注射劑的療效和安全性依據(jù)。而以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論和標(biāo)準(zhǔn)衡量，中藥注射劑則從根本上違反了注射劑的基本原則，將不明成分的復(fù)雜混合物注入人體是非常危險(xiǎn)和不負(fù)責(zé)任的，這類中國獨(dú)有的藥品既不符合傳統(tǒng)中醫(yī)的理論和經(jīng)驗(yàn)，也違反了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本原則。”

科學(xué)公園創(chuàng)辦人龍哥在其博文里說，“在現(xiàn)代醫(yī)療中，口服與注射是兩種最常見的給藥方式?？诜o藥要經(jīng)過人體內(nèi)的腸胃屏障，對人體有害的物質(zhì)不會被吸收，而是經(jīng)腸道排出體外。注射給藥則繞過了腸胃屏障，直接被組織吸收或進(jìn)入血液。所以，注射是相對不安全的給藥途徑，具有一定的危險(xiǎn)性?！?

世界衛(wèi)生組織推薦的劑型選用原則是，“能口服的就不要注射，能肌肉注射的就不靜脈注射。”然而中藥注射劑與輸液配伍后，很容易產(chǎn)生藥物顆粒增多、體積變大的現(xiàn)象。更會由于工藝的普遍簡陋粗糙而造成注射劑中的雜質(zhì)殘留、不溶性微粒過多過大，微粒進(jìn)入血管后可引起局部栓塞性損傷和壞死。

來源：39健康

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