對“一般診療費”的解讀 醫(yī)?；鹉芊癯惺?/b>

國務院辦公廳[2013]14號文件《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》明確規(guī)定：“全面實施一般診療費……基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一般診療費標準，原則上10元左右?！毙l(wèi)生部部長陳竺在2013年的全國衛(wèi)生工作會上布置今年的工作時，也強調(diào)了“全面實行一般診療費，納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍”。這已是一項要在全國推行的政策，需準確把握之。筆者不揣淺陋，也試著對之解讀一番。

補償夠還是不夠

首先，這是一項補償政策，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全面實行基本藥物制度后，“零差率”帶來的補償缺口，需要從多渠道予以填補，一般診療費則是其中之一。以2011年的數(shù)據(jù)估算，當年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構共治療38.06億人次，故基層醫(yī)療機構的一般服務費收入可達380.6億元。因為缺乏對村衛(wèi)生室藥品收入的全面統(tǒng)計，我們以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)據(jù)來看看農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的情況。

實行“零差率”前的2008年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不計人工費的藥品純收入為104.1億元，當年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門急診人次為8.66億人次，按每次10元計，這項收入為86.6億元，即可補充“零差率”帶來的補償缺口的83.19%。這一補償夠還是不夠呢？這就牽涉到其他補償渠道的補償政策以及服務能力了。此外，除了看一般診療費的總體收入，還要特別注意它在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構間的分布。目前，許多地方在開展支付方式改革試點，其中包括了門診統(tǒng)籌按人頭支付或總額預付。這時，如何在不同的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）以及鄉(xiāng)、村之間分配這個總額，是一個關鍵的問題。前不久，筆者在一些地方調(diào)查發(fā)現(xiàn)：不恰當?shù)姆峙鋾p害服務能力更強的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或衛(wèi)生室，使他們的收入相對降低。

差距縮小還是拉大

其次，這一補償是通過提供服務而獲得的，是一種市場安排。醫(yī)療機構能否實際得到這個補償，取決于其服務能力（包括服務質(zhì)量）。最近幾年群眾就醫(yī)有往上層移動的趨勢。例如2010年基層醫(yī)療機構的門急診人次占總人次的比例為61.87%，到2011年下降到60.69%；特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，就診人次由8.74億次下降為8.66億次，所占比例由14.97%降至13.81%。一般診療費增加了看醫(yī)生的“門檻費”，病人會不會進一步向上轉移，主要取決于服務能力，看能不能把病人吸引到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。

國家加大了對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入，服務能力有所提高；但更為關鍵的是服務能力（包括技術和質(zhì)量）的“相對差距”，即相對于二級醫(yī)院的差距，如果差距不是相對縮小而是還在明顯拉大，由于普遍存在的醫(yī)療衛(wèi)生消費的“質(zhì)量偏好”，病人可能就會傾向于向上級醫(yī)療衛(wèi)生機構求治。若這種情況發(fā)生，則一般診療費的補償作用會受到削弱。另一個重要的影響因素就是醫(yī)保的統(tǒng)籌支付規(guī)定。例如，規(guī)定只對鄉(xiāng)、村兩級的門急診給予一般診療費的補償，以引導病人在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)，從而有助于實現(xiàn)一般診療費的政策目標。

醫(yī)保基金能否承受

再次，要充分顧及基本醫(yī)保的支付能力。以2011年做一個粗略的估計：當年人均籌資240元，8.3億多人參合，總籌資額約2000億元左右；若38.06億人次的一般診療費的90%由新農(nóng)合支付，則它占了新農(nóng)合資金總的17.13%；若80%的一般診療費由新農(nóng)合支付，則它占了新農(nóng)合資金總的15.22%。這是一種靜態(tài)的估計。實際上，由于基本醫(yī)保支付了一般診療費的絕大部分，并且還要支付一定比例的其他處置費和藥費，群眾的需求會增加；同時，一般診療費也激勵了醫(yī)務人員盡可能多地增加服務次數(shù)。這兩種力量可能會使門急診量較大增加。若不及時控制，醫(yī)?；饡y于承受。門診總額預付只是方法之一，尚需探索其他的有效方法，以確保一般診療費政策能可持續(xù)地推行。

一般診療費除了補償功能外，還調(diào)節(jié)了供給者提供服務的方式。我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實行一般診療費的地方，門急診的輸液比例明顯減小。因為，很顯然，不輸液或肌肉注射，供給者的勞務收入或剩余就相對更多。

全面實行一般診療費，也是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全面確立基本藥物制度的一個標志。當然，它的效果尚需評估。

一般診療費增加了看醫(yī)生的“門檻費”，若基層醫(yī)療機構服務能力的“相對差距”，即相對于二級醫(yī)院的差距明顯拉大，病人可能就會傾向于向上級醫(yī)療衛(wèi)生機構求治。若這種情況發(fā)生，則一般診療費的補償作用會受到削弱。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報 作者：毛正中

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