籌資：基藥制度缺失的鏈條

全國(guó)“兩會(huì)”期間，陳竺對(duì)媒體表示，新版《基本藥物目錄》即將公布，藥品品種將從第一版的307種擴(kuò)大到500多種。他透露，第一版只是基層版，抗癌藥、心血管重癥藥、神經(jīng)系統(tǒng)和精神類用藥、血液制品等一個(gè)都沒(méi)納入，新版基藥目錄則基本涵蓋。基本藥物制度推進(jìn)在取得進(jìn)展的同時(shí)，也面臨諸多問(wèn)題，其中，設(shè)立省級(jí)周轉(zhuǎn)資金支付貨款，就是完善基本藥物制度的重要措施之一。

基藥本身也需要籌資

籌資在各類社會(huì)活動(dòng)中均具有基礎(chǔ)性作用。在世界銀行和WHO界定的衛(wèi)生系統(tǒng)基本功能中，籌資都是第一位。在WHO建議國(guó)家藥物政策框架和基本藥物政策文獻(xiàn)中，籌資均是關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

長(zhǎng)期以來(lái),中國(guó)的藥品既是治療疾病的物質(zhì)，也是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)低定價(jià)政策下政府交給醫(yī)院的籌資工具。藥品除了物理屬性，還具有營(yíng)利性的經(jīng)濟(jì)屬性。新醫(yī)改啟動(dòng)后，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，基本藥物制度作為其中重要一環(huán)，通過(guò)集中招標(biāo)采購(gòu)降低價(jià)格并實(shí)行零差率銷售，使得這些藥品擺脫了籌資工具的性質(zhì)，回歸為單純治病救人。

基藥擺脫籌資工具的性質(zhì)只是第一步。事實(shí)上，與醫(yī)療服務(wù)一樣，基藥本身也是需要籌資的。這一點(diǎn)，在制度建設(shè)初期可能來(lái)不及兼顧，只有制度運(yùn)轉(zhuǎn)一段時(shí)間之后，才會(huì)體會(huì)到它的重要性?；帒?yīng)該如何更好地籌資？在制度建設(shè)中尚屬缺失的環(huán)節(jié)。

省級(jí)周轉(zhuǎn)資金起完善作用

作為政策的一個(gè)部分，籌資機(jī)制解決的是政策實(shí)施所需資金問(wèn)題?；舅幬镏贫仍趯?shí)施之初就已暴露出籌資方面的缺陷，比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)周轉(zhuǎn)資金問(wèn)題、藥品采購(gòu)的回款問(wèn)題等等。實(shí)施基本藥物制度，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)縮短藥品回款時(shí)間，但醫(yī)院主要收入還是藥品，醫(yī)保大多也是后付制，周轉(zhuǎn)資金就成為院方執(zhí)行政策的障礙。結(jié)果是藥品回款時(shí)間難以有效縮短，醫(yī)院運(yùn)行出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)困難，部分地區(qū)衛(wèi)生院債主紛紛催債。2010年，國(guó)務(wù)院?jiǎn)?dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)化解工作，與此不無(wú)關(guān)系。

設(shè)立省級(jí)周轉(zhuǎn)資金，對(duì)于通過(guò)集中采購(gòu)進(jìn)一步降低基藥價(jià)格也將起到重要作用。根據(jù)目前的運(yùn)行機(jī)制，大部分地區(qū)醫(yī)院用藥仍是醫(yī)藥企業(yè)在墊付這筆資金，回款周期長(zhǎng)，企業(yè)不得不把藥款利息計(jì)入藥價(jià)。

據(jù)測(cè)算，藥品價(jià)格中有５%~10%左右是回款周期過(guò)長(zhǎng)所帶來(lái)的資金成本，這些成本最終還是患者和醫(yī)?；鹳I(mǎi)單?；舅幬镏贫葘?shí)施之初規(guī)定了回款時(shí)間不得超過(guò)2個(gè)月，但由于沒(méi)有資金保障，各方對(duì)此均沒(méi)有信心。現(xiàn)在，有了省級(jí)周轉(zhuǎn)資金，預(yù)計(jì)企業(yè)投標(biāo)報(bào)價(jià)將會(huì)進(jìn)一步下調(diào)。如果能夠進(jìn)一步完善信息系統(tǒng)，核算出每種藥品的總招標(biāo)量，并與周轉(zhuǎn)資金使用相聯(lián)系起來(lái)，那么，基藥招標(biāo)“量?jī)r(jià)掛鉤”的目標(biāo)就基本實(shí)現(xiàn)了。

進(jìn)一步明確制度內(nèi)涵

基本藥物制度建設(shè)過(guò)程中，仍然存在制度功能定位的問(wèn)題。最主要的問(wèn)題是：基本藥物目錄與基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄之間有什么不同？?jī)蓚€(gè)制度的相互關(guān)系是什么？

回答上述問(wèn)題有不同角度。比如，從針對(duì)的政策問(wèn)題上，醫(yī)保針對(duì)的是就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，而基藥制度針對(duì)的是藥價(jià)虛高、質(zhì)量保障不力、公平可及性差，并且要取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制。從制度定位上，基藥制度是藥物供應(yīng)保障體系的基礎(chǔ)，三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)分別是醫(yī)療保障體系的一個(gè)部分。兩個(gè)制度之所以引起相互定位的爭(zhēng)論，一是由于我國(guó)“醫(yī)藥分開(kāi)”尚未取得實(shí)質(zhì)性突破，另一個(gè)重要原因則是基本藥物沿用了醫(yī)療服務(wù)的籌資機(jī)制在運(yùn)行。政府投入、患者付費(fèi)、醫(yī)保報(bào)銷三條途徑以及資金管理流轉(zhuǎn)途徑完全一樣，難分彼此。

籌資機(jī)制不健全帶來(lái)的更不利的影響就是基本藥物制度的目錄建設(shè)和績(jī)效評(píng)價(jià)問(wèn)題。這個(gè)制度能夠保障到什么水平？應(yīng)該納入哪些藥物？都與籌資水平密切相關(guān)。如何評(píng)價(jià)基本藥物制度，要與投入水平相對(duì)比。

這些問(wèn)題在中國(guó)國(guó)情下尤其重要，涉及基本藥物制度發(fā)展方向，是走第三世界國(guó)家免費(fèi)供藥的道路，還是走歐洲逐步與醫(yī)保制度整合的道路，或是走澳大利亞醫(yī)藥各成體系的道路？哪種方式更好，在未來(lái)幾年中必將引發(fā)新?tīng)?zhēng)論。

建設(shè)的基本思路

籌資機(jī)制建設(shè)是最直接的利益分配，難度可想而知。在政策效果尚不確定的情況下，2009年，國(guó)務(wù)院繞開(kāi)基本藥物籌資環(huán)節(jié)，從服務(wù)環(huán)節(jié)直接入手，是當(dāng)時(shí)推進(jìn)制度的必然選擇。運(yùn)行到今天，籌資所導(dǎo)致的問(wèn)題已經(jīng)嚴(yán)重制約了基本藥物制度的完善，籌資機(jī)制建設(shè)理應(yīng)提上日程。

當(dāng)然，建設(shè)籌資機(jī)制理論上并不困難，核心是明確服務(wù)目標(biāo)，測(cè)算資金總額，確定資金來(lái)源，確定資金籌集和使用管理主體等幾個(gè)環(huán)節(jié)。但其中涉及的利益關(guān)系是最難以處理的問(wèn)題，能否取得突破，還要看行政層面的改革進(jìn)程。

來(lái)源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：傅鴻鵬

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