從病例談慢阻肺急性加重期的基層處理

　　第一步：控制感染

　　由于老年人常合并多種基礎(chǔ)疾病，容易因?yàn)楦腥疽鹌鞴俟δ懿蝗瑫r(shí)感染控制不良也可能誘發(fā)膿毒血癥，所以，控制感染應(yīng)是治療過(guò)程中的重中之重。

　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者通常存在長(zhǎng)期不規(guī)范使用抗生素和激素、自身免疫低下等情況，所以選藥時(shí)盡可能按照“重錘猛擊”策略選用抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)的藥物，并且藥物使用要符合藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。例如，青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)（頭孢曲松除外）抗生素半衰期較短，體內(nèi)血藥濃度維持時(shí)間也短，須多次給藥。

　　上期本版病例中提到，鄉(xiāng)村醫(yī)生給患者使用了頭孢哌酮／舒巴坦，從痰培養(yǎng)和藥敏情況來(lái)看，其選藥正確，但是一天給藥1次的用法不對(duì)，所以療效不佳。由于不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒(méi)有做細(xì)菌培養(yǎng)的條件，患者常須行痰液涂片檢查，醫(yī)生再結(jié)合患者痰液顏色和經(jīng)驗(yàn)選用藥物。選定藥物后在使用時(shí)一定要注意藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，如了解藥物的半衰期、在肺內(nèi)的分布情況、血漿蛋白結(jié)合率和不良反應(yīng)等，更換其他抗生素時(shí)應(yīng)盡量在使用抗生素3天之后再行更換。

　　第二步：暢通氣道，糾正缺氧

　?、倩鶎俞t(yī)院常犯的錯(cuò)誤之一是只要患者雙下肢水腫就限水，有的醫(yī)生甚至還會(huì)對(duì)患者進(jìn)行利尿。其實(shí)補(bǔ)足水分才能更好地稀釋痰液，降低呼吸道分泌物的粘滯度，有利于痰液排出。

　　相反，在痰液未得到稀釋前使用鹽酸氨溴索之類(lèi)的化痰劑是達(dá)不到暢通氣道的目的的。當(dāng)患者存在水腫時(shí)，應(yīng)仔細(xì)判斷患者是否存在右心衰導(dǎo)致水腫而全身還處于脫水的狀態(tài)，以更好地糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。

　　在哮喘和AECOPD重度發(fā)作時(shí)患者常有水分喪失，同時(shí)存在抗利尿激素分泌增加，所以補(bǔ)水時(shí)須嚴(yán)密觀察尿量、口唇干燥情況和肺部啰音情況變化，并且及時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)檢查來(lái)指導(dǎo)補(bǔ)液。一般情況下，1500mL的生理鹽水足夠維持機(jī)體水化。

　　②目前，β受體激動(dòng)劑的定量型氣霧吸入劑在基層使用廣泛，但仍有不少基層醫(yī)生不會(huì)用，更不會(huì)指導(dǎo)患者或患者家屬使用。該藥正確的使用方法是：

　　a.打開(kāi)噴口的蓋，并用力震搖使瓶?jī)?nèi)混懸液達(dá)到均勻狀態(tài)。

　　b.緩慢呼氣直至不再有空氣可以從肺內(nèi)呼出，然后立即將噴口放進(jìn)口內(nèi)，并合上嘴唇包緊噴口，以免噴出的藥物微粒消失在大氣中。

　　c.在口部開(kāi)始深深地、緩慢地吸氣同時(shí)，按下藥罐將藥物釋放，并繼續(xù)深吸氣，盡可能使藥物微粒通過(guò)口咽部到達(dá)外周細(xì)支氣管。

　　d.將氣霧劑噴口撤出，屏息10秒，或在沒(méi)有不適的感覺(jué)下盡量屏息久些，然后再緩慢呼氣，以增加藥物微粒在氣道和肺內(nèi)的沉積量。

　　e.隨即用溫開(kāi)水漱口，不要做吞咽動(dòng)作，將漱口水吐出，在吸入糖皮質(zhì)激素氣霧劑時(shí)尤為重要。

　　f.第二次與第一次吸入的時(shí)間間隔至少為1分鐘，以減少患者連續(xù)吸入造成的疲勞，并可增加藥物微粒在周?chē)鷼獾赖某练e。

　?、蹖?duì)于喘息嚴(yán)重的患者，在排除高血壓、心臟病后可以使用0.1%腎上腺素0.2~0.3mL進(jìn)行皮下注射，若病情無(wú)緩解，10~15分鐘后再用一次，經(jīng)2~3次仍然不緩解一般不宜再用，須轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療。這種方法不宜作為基層醫(yī)院常規(guī)緩解喘息的方法，只能在迫不得已時(shí)使用，且用量須嚴(yán)格控制。

　?、艽送?，激素亦可作為緩解喘息癥狀的一種常用藥物，且目前在基層使用普遍，但停藥前須逐漸減量。

　　第三步：糾正酸堿失衡

　　受條件限制，很多基層醫(yī)院不能進(jìn)行血?dú)夥治龊头喂δ軝z查，因此不要輕易補(bǔ)堿，而應(yīng)將重點(diǎn)放到糾正脫水以及電解質(zhì)紊亂上。通常經(jīng)過(guò)積極治療原發(fā)病、糾正水電解質(zhì)平衡后，酸堿紊亂可能會(huì)自動(dòng)糾正。若糾正電解質(zhì)紊亂后患者病情仍緩解不明顯，須轉(zhuǎn)診治療。值得提醒的是，在沒(méi)有血?dú)夥治鰰r(shí)，基層醫(yī)生應(yīng)注意在吸氧條件下將血氧飽和度（SO2）維持在90%以上，若低于85%，結(jié)合患者呼吸肌運(yùn)動(dòng)情況和患者氣促、呼吸困難情況，通常須盡快轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院治療。

來(lái)源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)　　　作者：胡林

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