醫(yī)保歸屬將敲定總額控制路徑更明確

　　對于目前醫(yī)保總額控制在實施過程中出現(xiàn)的問題，中國社科院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬認為，原本的醫(yī)保邏輯是通過在較大的人群中進行風險分擔和互助以實現(xiàn)醫(yī)保基金風險的可控化，而當下總額控制在實際操作中的一些做法，相當于再度加大了原來通過大數(shù)法則化解的風險，“總額控制是一種容易操作的控費方式，但并不是實施效果特別好的方式?！?/p>

　　實際上，醫(yī)保部門也注意到了目前總額控制在醫(yī)院層面實施的許多問題，并已提出解決措施希望加以改善。

　　去年底，多部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》前夕，人社部副部長胡曉義在開展總額控制工作有關(guān)座談會上強調(diào)，必須加強重點監(jiān)控指標實時監(jiān)控，并建立部門聯(lián)動機制加大對違約、違規(guī)行為的查處力度，堅決杜絕推諉拒收病人情況的發(fā)生。

　　據(jù)了解，由于目前各地的總額預(yù)付大部分綜合了其他配套醫(yī)保支付方式改革，地方人社部門針對不同付費方式也明確了不同的監(jiān)管重點，如廣西即要求采取人頭付費的要重點防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標準等行為，采取按病種付費的要重點防范診斷升級、分解住院等行為，而采取總額預(yù)付的則要重點防范服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等。

　　除完善考核指標體系和加強監(jiān)管外，醫(yī)保結(jié)算制度也是醫(yī)保部門嘗試解決相關(guān)問題的主要途徑。人社部中國醫(yī)療保險研究會副秘書長孟偉對上證報記者表示，近年來在總額控制結(jié)算辦法上已有了很大的提高。包括上海此前采取醫(yī)保基金按月?lián)芨都皶壕彄芨兜拇胧?，即旨在避免發(fā)生年度后期總額指標用完而導致醫(yī)院強制性限制醫(yī)保病人就醫(yī)和醫(yī)療的狀況。

　　衛(wèi)生部門作為新農(nóng)合的主管部門，除在醫(yī)保結(jié)算、監(jiān)管考核等方面加強管理外，亦利用其同時主管醫(yī)療機構(gòu)的“一手托兩家”優(yōu)勢，從醫(yī)療行為過程切入嘗試解決問題。

　　臨床路徑規(guī)范即是衛(wèi)生部門力推的主要措施，希望通過對各類病種在用藥、手術(shù)等臨床治療路徑上制定標準和進行規(guī)范，達到控制醫(yī)療費用不合理增長的目的。衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員王祿生表示，對于目前支付方式改革中出現(xiàn)的負面問題，必須在合理付費的基礎(chǔ)上實施臨床路徑并加以監(jiān)管。

　　此外，近年來衛(wèi)生部門推行的各類醫(yī)聯(lián)體和全科醫(yī)生試點，也被認為能有效改善總額控制的實施效果。中歐國際工商學院[微博]衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南即認為，總額預(yù)付需要在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)才有可能進行，通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療主體各自的貢獻和風險責任等因素來協(xié)商醫(yī)?；鸷涂刭M指標的劃分，避免總額控制目標和實際支出產(chǎn)生較大背離。

　　未來全面實施總額控制后可能出現(xiàn)的種種風險亦引起高層重視。上證報記者了解到，此前國務(wù)院醫(yī)改辦已對包括改進簡單粗暴的分解指標等相關(guān)問題進行了研究，但隨著國務(wù)院機構(gòu)職能改革意見提出三套醫(yī)保管理職能合并，未來醫(yī)保管理究竟歸屬衛(wèi)生部門或人社部門尚未決定，總額控制的未來走向又添了幾分不確定性。

　　“目前衛(wèi)生部門和人社部門對于未來如何實施改進總額控制的具體看法并不一致?！毙l(wèi)生系統(tǒng)某官員對記者表示。僅從目前兩部門提出的對總額控制中出現(xiàn)的推諉病人現(xiàn)象的解決措施，即可看出二者思路的不同。

　　而根據(jù)此前國務(wù)院機構(gòu)改革方案，三套醫(yī)保管理合并將在近期塵埃落定。據(jù)上證報記者了解，相關(guān)的調(diào)研此前已經(jīng)結(jié)束，目前該項工作已進入最后的研討敲定階段。

　　其中，醫(yī)保支付方式是雙方爭議的核心?！霸S多人認為雙方都想拿下醫(yī)保的管理職能是有利可圖，實際并不盡然。”上述人士表示。據(jù)介紹，目前醫(yī)?；I資標準是財政主導，醫(yī)?；鹨彩冀K歸屬財政社保專戶管理，為此爭取基金管理的話語權(quán)并無意義。

　　具體來看，人社部門專家著重強調(diào)“醫(yī)療和醫(yī)保不能混淆”，認為只有通過徹底的管辦分開，才能實現(xiàn)醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)的平等談判，而衛(wèi)生部門同時作為醫(yī)療機構(gòu)的管理者，若同時兼具醫(yī)保管理的職能不具備管辦分開的條件。朱恒鵬即認為，當下總額控制出現(xiàn)的許多問題既是在醫(yī)院層面的不合理操作所致。

　　衛(wèi)生部門相關(guān)專家則對記者表示，若醫(yī)保歸屬人社部門，其制度運行將主要關(guān)注財務(wù)風險目標，醫(yī)保沒有支持醫(yī)改其他方面工作的動力，醫(yī)改將難以持續(xù)。其中反映到總額控制等具體問題中，即表現(xiàn)在控費指標將過度強調(diào)基金安全而缺乏醫(yī)療臨床的合理性，必然難以保證醫(yī)療質(zhì)量。

　　據(jù)上證報記者了解，目前確實有醫(yī)院院長反映總額控制的指標未經(jīng)協(xié)商談判就下達到醫(yī)院。對此，相關(guān)衛(wèi)生系統(tǒng)官員對上證報記者表示，一方面醫(yī)保部門應(yīng)加強與醫(yī)療協(xié)會等行業(yè)溝通以促使指標制定更加合理，另外，當前也不應(yīng)過度強調(diào)醫(yī)保基金結(jié)余，否則受損的還是患者，如現(xiàn)行衛(wèi)生部門主管的新農(nóng)合中即規(guī)定年度基金結(jié)余不得超過一定比例，否則將給予參?；颊叨螆箐N等。

　　無論醫(yī)?；鸸芾砦磥須w屬花落誰家，控費壓力將長期存在是難以回避的事實。對此，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)均表示，希望未來控費目標通過更加合理科學的方式實現(xiàn)，特別是如何在控制費用節(jié)省成本，以及鼓勵醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域應(yīng)用創(chuàng)新等矛盾間達到平衡，將是需要長期探索的問題。

來源：上海證券報

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