糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松的診治

　　糖皮質(zhì)激素GC為臨床常用藥物，骨質(zhì)疏松是其最常見的副作用之一，稱為“糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松GIOP”。GIOP可能引起骨折等不良后果，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，但其防治目前卻并未得到足夠的重視。

　　針對(duì)上述問題，根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)牽頭、多學(xué)科專家共同參與，制定了我國(guó)第一部較為完善的GIOP診治共識(shí)。

　　GIOP診治共識(shí)

　　制定背景

　　2001年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院提出，骨質(zhì)疏松癥OP是以骨強(qiáng)度反映骨密度和骨質(zhì)量下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)增高為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。OP分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，其中，繼發(fā)性O(shè)P可由任何影響骨代謝的疾病和或藥物所導(dǎo)致，在致OP的藥物中，以GC最為常見。

　　GIOP是GC最常見的副作用之一，嚴(yán)重者可致椎體、肋骨和髖部等部位骨折，極大地影響患者的生活質(zhì)量。GIOP重在早期治療和預(yù)防，但目前GIOP尚未得到臨床醫(yī)師的重視，防治往往不積極。

　　有研究數(shù)據(jù)顯示，長(zhǎng)期接受GC治療超過3個(gè)月的患者中，同時(shí)進(jìn)行預(yù)防性抗OP治療者的比例不到15%，意味著有相當(dāng)一部分患者面臨GIOP風(fēng)險(xiǎn)。因此，制定適合于我國(guó)的GIOP診治共識(shí)已刻不容緩。

　　形成過程

　　為制定適合于我國(guó)的GIOP診治共識(shí)，風(fēng)濕免疫學(xué)科從事OP基礎(chǔ)和臨床研究的醫(yī)師通過檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)并結(jié)合中國(guó)實(shí)際情況，起草了GIOP診治草案。

　　草案提交至由風(fēng)濕免疫科、婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科和藥劑科5個(gè)學(xué)科組成的專家組，專家組就此草案進(jìn)行討論，補(bǔ)充相關(guān)信息并提出修改意見。

　　修改后的草案再次由起草成員進(jìn)行討論，形成初步共識(shí)，并對(duì)每條共識(shí)進(jìn)行解讀，列出每條共識(shí)的證據(jù)水平和推薦級(jí)別，最后提交給風(fēng)濕病學(xué)會(huì)專家。

　　風(fēng)濕病學(xué)會(huì)專家對(duì)初步共識(shí)進(jìn)行認(rèn)可度評(píng)分，計(jì)算每條共識(shí)的平均認(rèn)可度，最終形成正式共識(shí)。至此，我國(guó)真正擁有了自己的GIOP診治共識(shí)。

　　主要內(nèi)容

　　GIOP診治共識(shí)共有8條內(nèi)容，每1條共識(shí)的具體內(nèi)容、證據(jù)水平、推薦級(jí)別、認(rèn)可度及其95%的可信區(qū)間見表。

　　根據(jù)共識(shí)，在使用GC前應(yīng)進(jìn)行骨密度BMD檢測(cè)，若存在骨量減少或骨質(zhì)疏松，應(yīng)首先排除可引起骨代謝異常的相關(guān)疾病，如貧血、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、惡性病、維生素D缺乏癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。若無(wú)上述疾病，則按原發(fā)性O(shè)P治療原則處理。

　　GIOP防治流程見圖。

　　GIOP診治共識(shí)專家解讀

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)推出GIOP診治共識(shí)的原因？

　　近年來(lái)，隨著風(fēng)濕性疾病診治水平的不斷提高，患者預(yù)后得到明顯的改善。用藥或疾病本身導(dǎo)致的嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的繼發(fā)性O(shè)P，尤其是GIOP，逐漸受到人們重視。

　　2010年，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)ACR在總結(jié)最新研究成果的基礎(chǔ)上，推出了GIOP診治共識(shí)。

　　近兩年，世界各國(guó)的學(xué)者以ACR的GIOP診治共識(shí)為依據(jù)，相繼重新審視了各國(guó)共識(shí)的不足。我國(guó)學(xué)者也針對(duì)本國(guó)的特點(diǎn)及醫(yī)療環(huán)境，希望制定出符合中國(guó)國(guó)情的GIOP診治共識(shí)，從而為GIOP的防治提供依據(jù)。

　　與以往相比，目前對(duì)糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松GIOP的認(rèn)識(shí)有何提高？

　　大致可以概括為以下3點(diǎn)。

　　第一，糖皮質(zhì)激素GC沒有所謂的“安全劑量”。

　　眾所周珿IOP在藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥中最為常見。大量數(shù)據(jù)表明，應(yīng)用小劑量GC相當(dāng)于潑尼松7.5 mg/d可導(dǎo)致骨密度BMD降低。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，即使應(yīng)用生理劑量的GC也可引起骨量減少，不存在“GC安全劑量”。

　　第二，BMD不再是評(píng)價(jià)骨折風(fēng)險(xiǎn)的唯一指標(biāo)。

　　卡吉Kaji等進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，在相同BMD的情況下，GIOP患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)高于絕經(jīng)后女性原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者，提示在評(píng)價(jià)骨折風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，BMD不應(yīng)再作為唯一的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

　　2004年，卡尼施Kanish等進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析表明，GIOP導(dǎo)致的骨折相對(duì)危險(xiǎn)度與BMD無(wú)明顯相關(guān)性，動(dòng)搖了BMD作為評(píng)價(jià)骨折風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)的基礎(chǔ)。

　　因此，2008年，國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)推薦骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具FRAX作為評(píng)估未來(lái)10年骨折絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的工具。

　　第三，維生素D、鈣劑和雙膦酸鹽成為防治GIOP的主要藥物。

　　越來(lái)越多的研究表明，維生素D和鈣劑是GIOP的基礎(chǔ)治療藥物，對(duì)于接受任何時(shí)間長(zhǎng)度GC治療的患者而言，無(wú)論使用激素量的大小，除正常飲食攝入外，均應(yīng)補(bǔ)充維生素D，同時(shí)添加1.2 g/d～1.5 g/d的元素鈣。

　　雙膦酸鹽可有效預(yù)防和治療GIOP，減少骨折風(fēng)險(xiǎn)。如阿侖膦酸鹽、帕米膦酸鹽及利塞膦酸鹽等可增加股骨近端和脊柱BMD，阿侖膦酸鹽及利塞膦酸鹽還可降低椎體骨折的危險(xiǎn)性，故上述藥物可作為GIOP預(yù)防及治療的一線用藥。對(duì)于需要長(zhǎng)期應(yīng)用GC及BMD降低的患者，應(yīng)按指南規(guī)范使用。

　　2010年的ACR GIOP診治共識(shí)有何特點(diǎn)？該共識(shí)是否有不足之處？

　　自2001年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)ACR首次推出GIOP診治共識(shí)后，各國(guó)即開始制定各自相關(guān)共識(shí)。

　　截至2010年以前，各國(guó)共識(shí)均強(qiáng)調(diào)BMD在分組干預(yù)及觀察藥物效果中的重要性，均強(qiáng)調(diào)在使用GC治療超過3個(gè)月時(shí)給予雙膦酸鹽干預(yù)，均強(qiáng)調(diào)按有無(wú)脆性骨折史、年齡及GC用量分組。

　　隨著對(duì)GIOP了解的不斷深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到GC沒有安全劑量，以及BMD不再是評(píng)價(jià)骨折風(fēng)險(xiǎn)的唯一指標(biāo)等重要問題，因此，2010年ACR對(duì)GIOP診治共識(shí)進(jìn)行了重新修訂。

　　2010年ACR GIOP診治共識(shí)強(qiáng)調(diào)，對(duì)于任何性別和年齡的患者，無(wú)論GC應(yīng)用劑量和時(shí)間，均應(yīng)補(bǔ)充足量的鈣劑和維生素D；對(duì)于絕經(jīng)后女性和50歲以上男性，應(yīng)根據(jù)FRAX評(píng)分、GC的使用劑量和時(shí)間考慮是否使用雙膦酸鹽；對(duì)于絕經(jīng)前女性和50歲以下男性，應(yīng)根據(jù)有無(wú)脆性骨折史、GC的使用劑量和時(shí)間考慮是否應(yīng)用雙膦酸鹽。

　　但該共識(shí)一經(jīng)推出，在有關(guān)FRAX的使用方面即受到廣泛質(zhì)疑，其原因包括：未考慮到激素每日劑量對(duì)GIOP的影響，未考慮GC使用時(shí)間對(duì)GIOP的影響，只考慮髖部BMD對(duì)于骨折風(fēng)險(xiǎn)的影響、低估了脊椎BMD對(duì)于骨折風(fēng)險(xiǎn)的影響等。

　　因此，如何正確認(rèn)識(shí)和使用FRAX，其是否適用于全球各個(gè)民族的人群，仍是一個(gè)需要深入探討的問題。

　　與ACR GIOP診治共識(shí)相比，我國(guó)新推出的GIOP診治共識(shí)有何特點(diǎn)？

　　為了制定在我國(guó)切實(shí)可行的GIOP診治共識(shí)，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)牽頭起草了GIOP診治草案，并征求了相關(guān)學(xué)科的意見，形成正式共識(shí)。該共識(shí)吸收了ACR最新GIOP共識(shí)的精華，并力求切合中國(guó)國(guó)情。

　　我國(guó)共識(shí)首先指出，對(duì)于長(zhǎng)期使用GC治療的患者，在使用GC前應(yīng)進(jìn)行BMD檢測(cè)及骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。其原因是部分風(fēng)濕病或其他需要使用GC的患者，在應(yīng)用GC前即可能存在骨量減少或骨質(zhì)疏松炎性因子等而非藥物導(dǎo)致骨代謝異常，對(duì)于使用GC前已有骨量減少、骨質(zhì)疏松和或骨折的患者，在排除繼發(fā)因素后，建議按原發(fā)性骨質(zhì)疏松的治療原則進(jìn)行規(guī)范治療。

　　與ACR共識(shí)另外一點(diǎn)不同之處在于，鑒于我國(guó)國(guó)情，共識(shí)并未強(qiáng)調(diào)一定要用FRAX進(jìn)行分組，而是提出除FRAX外，也可以根據(jù)骨折危險(xiǎn)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

　　我國(guó)GIOP共識(shí)同時(shí)借鑒了ACR共識(shí)的最新理念，包括承認(rèn)GC無(wú)安全劑量，任何劑量的GC都可能誘發(fā)骨質(zhì)疏松，建議在盡量控制病情的前提下，盡可能減少GC使用劑量和時(shí)間；強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)、補(bǔ)充鈣劑和普通或活性維生素D的基礎(chǔ)防治作用；規(guī)范了在不同骨折風(fēng)險(xiǎn)因素下、不同GC用量以及不同GC使用時(shí)間時(shí)雙膦酸鹽的使用原則。

　　我國(guó)GIOP診治共識(shí)的出臺(tái)，是在該領(lǐng)域借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的一種嘗試，相信該共識(shí)會(huì)對(duì)如何規(guī)范防治GIOP起到很好的指導(dǎo)作用。

　　遺憾的是，在制定該共識(shí)的過程中，參考的均是國(guó)外的資料，缺少國(guó)內(nèi)的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在這方面還需廣大同仁精誠(chéng)團(tuán)結(jié)，繼續(xù)共同努力。

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