我國心臟性猝死的病因和救治現(xiàn)狀

　　心臟性猝死（SCD）是指急性癥狀發(fā)作后1 h 內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡，死亡的時(shí)間和形式都不能預(yù)料。

　　1、引起猝死的原因

　　SCD大多發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的患者，最常見的是冠心病及其并發(fā)癥，尤其是有心肌梗死病史者；非動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病引起的冠狀動(dòng)脈病變也可引起猝死，如冠狀動(dòng)脈起源與走行異常、冠狀動(dòng)脈痙攣和冠狀動(dòng)脈炎等。心肌病變也是引起猝死的常見原因，如擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右心室心肌病和心肌炎等。

　　以下原因也可引起猝死：①心臟瓣膜病如主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣脫垂和感染心內(nèi)膜炎等；②先天性心臟?。ㄏ刃牟。?，如法洛四聯(lián)癥和Eberstein畸形等；③一些抗心律失常藥物（Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ類），抗組胺藥物如阿司咪唑和特非那定，抗生素如紅霉素和克林霉素等，普羅布考和可卡因；④電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂和低鈣等。SCD也可發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病的患者，由原發(fā)性心電活動(dòng)異常而引起，如長QT間期綜合征、WPW綜合征和Brugada綜合征等。按照美國指南的建議，這些離子通道病均可列入心肌病的范疇。

　　阜外心血管病醫(yī)院華偉教授牽頭的一項(xiàng)關(guān)于SCD的流行病學(xué)研究選取了幾個(gè)不同地區(qū)的樣本，經(jīng)抽樣調(diào)查推算我國年猝死人數(shù)估計(jì)超過50萬。同時(shí)該研究發(fā)現(xiàn)，與猝死患者有關(guān)的病因包括高血壓、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓和其他心血管疾病。

　　國內(nèi)小樣本數(shù)據(jù)

　　國內(nèi)學(xué)者也積累一些小樣本的觀察數(shù)據(jù)，簡述如下：

　　（1）雷普平等對(duì)79例死于SCD的尸體解剖發(fā)現(xiàn)，SCD的病因依次為冠心?。òü跔顒?dòng)脈開口狹窄和冠狀動(dòng)脈栓塞）、心肌炎／心肌病、風(fēng)濕性心臟病、主動(dòng)脈夾層破裂、高血壓、脂肪浸潤和先心病等。

　?。?）孫玉勝等對(duì)9 6 例SCD 患者的研究發(fā)現(xiàn)，SCD病因?yàn)楣谛牟。?2例，43.8%），其中包括急性心肌梗死（AMI）（25例，26.0%）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）（17例，17.7%）；其次為擴(kuò)張型心肌?。?0例，20.8%）、風(fēng)濕性心臟?。?5例，15.6%）、高血壓性心臟?。?0例，11.4%）與肥厚型心肌?。?例，7.3%）；最少為肺心病與先心?。ǜ?例，1%）。發(fā)生心搏驟停時(shí)的心電圖或心電監(jiān)測(cè)結(jié)果為：心室顫動(dòng)51例（53.1%）、室性心動(dòng)過速27例（28.1%）、竇性停搏15例（15.6%）和高度房室傳導(dǎo)阻滯3例（3.1%）。

　?。?）楊鵬飛等通過對(duì)126例SCD患者的研究發(fā)現(xiàn)，其病因依次為：冠心?。?4例，50.8%）、先心?。?2例，17.5%）、風(fēng)濕性心臟?。?8例，14.3%）、擴(kuò)張型心肌?。?例，4.8%）、肥厚型心肌?。?例，3.2%）、主動(dòng)脈夾層（4例，3.2%）、急性心肌炎（3例，2.4%）、圍產(chǎn)期心肌病（1例，0.8%）、感染性心內(nèi)膜炎（1例，0.8%）及其他（3例，2.4%）。

　?。?）張清友等對(duì)小兒SCD的研究發(fā)現(xiàn)，小兒SCD的主要病因?yàn)椋孩俳Y(jié)構(gòu)和功能異常疾病，如肥厚型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、冠狀動(dòng)脈異常（左冠狀動(dòng)脈起源于右乏氏竇、右冠狀動(dòng)脈起源于左乏氏竇、冠狀動(dòng)脈發(fā)育不良綜合征、威廉姆綜合征伴冠狀動(dòng)脈口狹窄和川崎病等）、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、心肌炎／擴(kuò)張型心肌病、限制型心肌病、馬凡綜合征伴主動(dòng)脈夾層及主動(dòng)脈瓣狹窄；②原發(fā)性心電異常，如先天性長QT綜合征、Brugada綜合征、預(yù)激綜合征、原發(fā)性／特發(fā)性室性心動(dòng)過速／室顫、兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過速及傳導(dǎo)阻滯（先天性或獲得性）；③獲得性疾病、心臟震蕩（commotio cordis）、藥物濫用（可卡因等）、繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓及動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；④先心病術(shù)后，如法洛四聯(lián)癥術(shù)后、完全大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)后（Mustard／Senning術(shù)）、Fontan術(shù)后、左心發(fā)育不良綜合征術(shù)后、主動(dòng)脈縮窄（成型術(shù)后，修補(bǔ)位置出現(xiàn)動(dòng)脈瘤）及心臟移植術(shù)后。

　　總之，目前我國還沒有關(guān)于SCD病因的大樣本資料，僅有的一些小樣本研究尚不足以反映我國SCD實(shí)際發(fā)生情況。但就我國的心血管病疾病譜的構(gòu)成來看，冠心病和心肌病無疑占據(jù)了SCD病因的絕大部分。由于很多SCD發(fā)生于院外，很難知道猝死前后一段時(shí)間的心電活動(dòng)，但由院內(nèi)猝死患者的資料可以發(fā)現(xiàn)，室顫/持續(xù)性室速以及心臟停搏和電-機(jī)械分離等異常心電活動(dòng)在SCD的發(fā)病過程中發(fā)揮著重要作用。

　　2、心臟性猝死的救治現(xiàn)狀

　　心搏驟停的現(xiàn)場(chǎng)救治主要是心肺復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇的技術(shù)在國際上早已標(biāo)準(zhǔn)化并得到廣泛的普及。有些發(fā)達(dá)國家的初級(jí)心肺復(fù)蘇普及率可達(dá)全人口的10%。除了因職業(yè)原因（如警察、消防員）可能較多接觸心搏驟停的人員外，社區(qū)和公司也將其培訓(xùn)作為員工的必修課，且這種幾乎全員培訓(xùn)確實(shí)產(chǎn)生了效果。在國外，大量院外心搏驟停的心肺復(fù)蘇搶救是由現(xiàn)場(chǎng)第一目擊者進(jìn)行。另外，鑒于家庭成員可能是面對(duì)心搏驟?；颊叩淖詈笕巳?，國外也很注重心臟病患者家庭成員的急救知識(shí)培訓(xùn)。

　　盡管我國在這方面也做了一些工作，但不少有識(shí)之士也曾反復(fù)呼吁，這一工作做得仍不理想。院外心搏驟停的患者，很少在專業(yè)的急救人員趕到之前得到心肺復(fù)蘇搶救。而自行送到醫(yī)院的患者，絕大多數(shù)都超過了搶救的黃金時(shí)間（4 min開始初級(jí)心肺復(fù)蘇，8 min開始高級(jí)心肺復(fù)蘇）。究其原因，主要有以下幾點(diǎn)：

　?。?）對(duì)急救工作沒有給予足夠的重視。迄今為止在我國，各項(xiàng)國家級(jí)科研項(xiàng)目和各級(jí)部委項(xiàng)目中，鮮有急救方面的課題。各項(xiàng)攻關(guān)項(xiàng)目中，基本以疾病為基礎(chǔ)，而不是以綜合搶救為基礎(chǔ)。

　?。?）在發(fā)達(dá)國家，急救醫(yī)學(xué)是一門獨(dú)立的專業(yè)。這一專業(yè)有龐大的各類人員組成，其主要任務(wù)，除急救工作本身外，對(duì)全社會(huì)的培訓(xùn)是極其重要的工作。在全國各地，都有專門的培訓(xùn)隊(duì)伍為不同對(duì)象提供不同標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)課程。對(duì)某些人員如警察、消防員、社區(qū)工作人員，這種培訓(xùn)是強(qiáng)制的。國家提倡并鼓勵(lì)社會(huì)公眾參與培訓(xùn)課程，普遍存在救死扶傷的社會(huì)氛圍，公眾參與培訓(xùn)的積極性很高。我們目前沒有真正形成在這一意義上的急救醫(yī)學(xué)專業(yè)隊(duì)伍。很多組織如紅十字會(huì)、急救中心等曾做過一些兼職的培訓(xùn)，但限于人力和其他本職工作，很難做到全民普及。

　?。?）在我國，第一目擊者為心搏驟停者實(shí)施心肺復(fù)蘇還存在一個(gè)很重要的法律問題，即進(jìn)行心肺復(fù)蘇的資質(zhì)。在上述發(fā)達(dá)國家，被培訓(xùn)者經(jīng)過考核合格后，將發(fā)給具有法律效應(yīng)的執(zhí)照。在操作前，若有親友或其他人員在場(chǎng)，可以出示執(zhí)照后進(jìn)行搶救（證明自己是合格的搶救者）。其后若有糾紛，這一操作本身是受法律保護(hù)的。但我國，迄今為止沒有這一法律上的保障。這一缺陷極大地限制了心肺復(fù)蘇在我國的普及。第一目擊者即使經(jīng)過培訓(xùn)，也不敢輕易進(jìn)行操作，生怕事后惹上是非。即使是警察和消防員，對(duì)此也敬而遠(yuǎn)之。我國的有關(guān)部門應(yīng)該抓緊這方面的立法工作，才能促進(jìn)心肺復(fù)蘇在我國的發(fā)展，進(jìn)而使廣大的猝死患者得到生還的機(jī)會(huì)。

　　（4）經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，心肺復(fù)蘇在理念和方法層面都有了巨大的進(jìn)步。其中之一是突破了初級(jí)心肺復(fù)蘇是所謂“徒手”心肺復(fù)蘇的概念，并引入了公眾操作自動(dòng)體外除顫器（AED）這一大膽的做法。鑒于心搏驟停中大部分是惡性室性心律失常，單純心肺復(fù)蘇很難將患者搶救成功。已有很多治療證實(shí)，如果能在短時(shí)內(nèi)給予電復(fù)律，將明顯提高搶救成功率?；谶@一理念，在上世紀(jì)末，出現(xiàn)了自動(dòng)體外除顫器。這種儀器簡便易用，可自動(dòng)識(shí)別并轉(zhuǎn)復(fù)心律。發(fā)達(dá)國家目前已經(jīng)在公共場(chǎng)所和社區(qū)配備了這種除顫器。我國在少數(shù)機(jī)場(chǎng)和商場(chǎng)也開始配置。但由于患者發(fā)生心搏驟停的場(chǎng)所不定，要想覆蓋這些場(chǎng)所，除顫器的配置需要有相當(dāng)?shù)拿芏取＿@需要巨大的經(jīng)濟(jì)投入，而且不能簡單追求經(jīng)濟(jì)回報(bào)，要達(dá)到這一目標(biāo)，還有很長路要走，但這是我們未來努力的方向。

　　（5）心肺復(fù)蘇是一個(gè)連續(xù)的鏈條。進(jìn)行了初級(jí)心肺復(fù)蘇后，必須進(jìn)入后續(xù)的高級(jí)心肺復(fù)蘇，其中包括對(duì)心肌梗死和卒中的急救。這些需要建立一個(gè)包括院前-急救車-急診室-ICU（導(dǎo)管室）完整的急救網(wǎng)絡(luò)。這個(gè)鏈條要打破我們現(xiàn)在的醫(yī)療救治體系，重新按照新標(biāo)準(zhǔn)建立。以心肌梗死的急救為例，要求醫(yī)院建立具有前連后續(xù)功能的胸痛中心，并接受全國相應(yīng)協(xié)會(huì)的資質(zhì)認(rèn)定。這一組織形式的唯一目的是使患者在最短時(shí)間內(nèi)接受到最適合的治療。

　　總之，鑒于現(xiàn)在猝死的疾病特點(diǎn)，心臟病急救具有特殊的內(nèi)容，其專業(yè)性質(zhì)不同于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)。只有在管理部門的主導(dǎo)下，加大投入，發(fā)揮社會(huì)各界的作用，建立專業(yè)隊(duì)伍，健全相應(yīng)法律法規(guī)，才能使我國的心臟病急救逐步發(fā)展。

來源：藥品資訊網(wǎng)信息中心

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