醫(yī)?；鹑珖?guó)飛行檢查8月啟動(dòng) 將重點(diǎn)檢查醫(yī)學(xué)影像、檢驗(yàn)、康復(fù)等領(lǐng)域

　　近日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥局四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查的通知》，正式啟動(dòng)2023年全國(guó)飛檢行動(dòng)。值得注意的是，這是我國(guó)《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》實(shí)施后的首輪全國(guó)醫(yī)保飛檢。

　　多領(lǐng)域全面覆蓋

　　根據(jù)《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》）顯示，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門將于8月至12月對(duì)全國(guó)31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全覆蓋飛檢。

　　《方案》指出，通過徹查醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為，將進(jìn)一步壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理、規(guī)范使用醫(yī)?；鸬闹黧w責(zé)任，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康有序發(fā)展，提升人民群眾看病就醫(yī)獲得感；借助后續(xù)整改，不斷優(yōu)化醫(yī)療、醫(yī)保服務(wù)政策，強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任，推進(jìn)醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，進(jìn)一步提升醫(yī)保基金管理能力。

　　《方案》指出，此次飛檢聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)三個(gè)領(lǐng)域，時(shí)間范圍為2021年、2022年醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時(shí)可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

　　風(fēng)云藥談創(chuàng)始人張廷杰表示，與往年5月底發(fā)布工作方案7月開始檢查相比，今年醫(yī)保飛檢工作明顯提速，且給醫(yī)療機(jī)構(gòu)留了更少時(shí)間。

　　值得一提的是，與去年相比，2023年的檢查對(duì)象更為具體，今年檢查對(duì)象為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查。包括醫(yī)保內(nèi)控管理情況，財(cái)務(wù)管理情況，藥品、耗材集中帶量采購(gòu)執(zhí)行情況，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況以及醫(yī)?；鹗褂眠^程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為。

　　針對(duì)定點(diǎn)零售藥店檢查。包括將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費(fèi)用清單，為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等行為。

　　針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查。包括與醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核和結(jié)算支付情況，對(duì)門診慢特病待遇認(rèn)定、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、第三方責(zé)任醫(yī)?；鸩挥柚Ц?、異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用等審核情沉，DRG/DIP付費(fèi)方式下年度預(yù)算額度確定情況，智能審核系統(tǒng)使用情況，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常核查落實(shí)情況等。

　　針對(duì)定點(diǎn)零售藥店，主要檢查是否存在違規(guī)刷卡、偽造信息、串換收費(fèi)、為非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用等行為。針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，主要檢查對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人申報(bào)的費(fèi)用日常審核、支付以及核查情況，DRG/DIP付費(fèi)方式下年度預(yù)算額度確定情況，智能審核系統(tǒng)使用情況等。

　　醫(yī)?；鹩鼑?yán)監(jiān)管

　　“近兩年，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)‘明目張膽’騙保行為得到有效遏制。”國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)人士指出，雖然隨著飛檢的持續(xù)開展，違規(guī)操作有所改善，但違法違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象依然普遍存在，同時(shí)還呈現(xiàn)出手段更趨隱蔽并與醫(yī)療腐敗交織的特點(diǎn)。

　　國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)人士表示，醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定運(yùn)行事關(guān)每一位參保群眾的切身利益。四年來，在有關(guān)部門的緊密配合下，飛行檢查取得了積極成效，累計(jì)查出涉嫌違法違規(guī)資金達(dá)43.5億元。2022全年組織了24個(gè)飛檢組，完成了對(duì)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院的專項(xiàng)飛檢和赴全國(guó)23個(gè)省份的年度飛檢，共計(jì)抽查了48家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括三級(jí)公立醫(yī)院40家、三級(jí)民營(yíng)醫(yī)院3家、二級(jí)以下民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5家。發(fā)現(xiàn)所有機(jī)構(gòu)均存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；46家存在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；43家存在將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；39家存在違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、超量開藥問題。

　　隨著政策層面的完善和監(jiān)管密度的升級(jí)，醫(yī)保監(jiān)管的打擊精準(zhǔn)性正在迅速提升，監(jiān)管死角將越來越少。7月21日，國(guó)家衛(wèi)生健康委會(huì)同教育部、公安部、審計(jì)署、國(guó)務(wù)院國(guó)資委、市場(chǎng)監(jiān)管總局、國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)家疾控局、國(guó)家藥監(jiān)局，聯(lián)合召開視頻會(huì)議，部署開展為期1年的全國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作。

　　其中，涉及“報(bào)銷”環(huán)節(jié)，2023年醫(yī)藥反腐要點(diǎn)是加強(qiáng)醫(yī)?；鹨?guī)范管理及使用。聚焦重點(diǎn)科室、重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)監(jiān)控藥品和醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的藥品耗材，規(guī)范醫(yī)?；鸸芾硎褂谩３掷m(xù)開展打擊虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等欺詐騙保行為。

　　按照此前《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》要求，聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。對(duì)骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科領(lǐng)域，結(jié)合國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)的骨科高值醫(yī)用耗材、冠狀動(dòng)脈介入治療、血液凈化專項(xiàng)檢查工作指南，開展打擊欺詐騙保工作。另外，對(duì)2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測(cè)，例如，人血白蛋白、貝伐珠單抗、安宮牛黃丸、通心絡(luò)片（膠囊）等120個(gè)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的藥品、耗材都將作為重點(diǎn)對(duì)象被納入監(jiān)管。

　　張廷杰表示，從飛行檢查到打擊騙保專項(xiàng)整治，再到全國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域腐敗整治，無一不體現(xiàn)出醫(yī)保基金將面臨更嚴(yán)格的監(jiān)管，守好人民群眾“看病錢”“救命錢”將是國(guó)家醫(yī)保系統(tǒng)工作的重中之重。(記者 梁倩)

　　轉(zhuǎn)自：經(jīng)濟(jì)參考報(bào)

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