基藥制度對(duì)中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)影響深度分析

　　《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》中明確要求：對(duì)政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的基本藥物，實(shí)行省級(jí)集中網(wǎng)上公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)，并堅(jiān)持“質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理”的原則。從基藥招標(biāo)的實(shí)踐來(lái)看，由安徽省首創(chuàng)的“雙信封制”是各省基藥招標(biāo)的主流模式。由于前期“安徽模式”對(duì)經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)要求過(guò)于寬松，導(dǎo)致企業(yè)惡性低價(jià)中標(biāo)。這種“唯低價(jià)是取”的招標(biāo)模式引發(fā)了后續(xù)的一系列藥品質(zhì)量及低價(jià)常用藥品供應(yīng)短缺的問(wèn)題。自2010年四川蜀中制藥藥品質(zhì)量事件曝光后，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)文要求對(duì)“雙信封”模式進(jìn)行了修正。其后，部分省份對(duì)商務(wù)標(biāo)環(huán)節(jié)進(jìn)行了改良，比如，北京市在招標(biāo)政策中規(guī)定，除了最低價(jià)中標(biāo)外，還有兩個(gè)經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)綜合評(píng)審最高分的藥企同時(shí)中標(biāo)；江蘇、福建、寧夏、甘肅和青海省在招標(biāo)中先對(duì)基藥進(jìn)行質(zhì)量分組。這些雙信封制的“變種”模式，其實(shí)質(zhì)都是給予了競(jìng)標(biāo)藥品技術(shù)、質(zhì)量方面更多的考慮。此外，上海和重慶采取的是“綜合評(píng)分制”，比如在上海的基藥招標(biāo)政策中，技術(shù)分（包括質(zhì)量、信譽(yù)和服務(wù)）權(quán)重為70%，價(jià)格分權(quán)重為30%。與雙信封制相比，藥品的技術(shù)質(zhì)量在上海和重慶的招標(biāo)采購(gòu)中占據(jù)了更主導(dǎo)的地位。

　　當(dāng)前醫(yī)保在居民醫(yī)療費(fèi)用中占比已超過(guò)60%，由于基本藥物的報(bào)銷比例高于普通醫(yī)保，其費(fèi)用支出中國(guó)家和地方政府籌資占比更高。從新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民及城鎮(zhèn)職工三項(xiàng)居民醫(yī)保籌資資金來(lái)源看，2011年基金收入中各級(jí)政府財(cái)政投入、個(gè)人繳費(fèi)和其他投入占比分別為82.09%、15.83%和2.08%，其中中央和地方政府分別投入949億元和1,248億元，是基本藥物的實(shí)際付費(fèi)方。從醫(yī)保基金收支壓力看，2012年三大基本醫(yī)?；I資額為9,424億元，同比增長(zhǎng)24%，支出額7,952億元，同比增長(zhǎng)29%，醫(yī)保基金結(jié)余1472億元。雖然目前結(jié)余率水平仍然較高，但醫(yī)?；鹬С鲈鏊僖衙黠@超過(guò)收入增速。由于目前中國(guó)三類人群參保率已達(dá)到95%左右，未來(lái)參保人數(shù)難以增長(zhǎng)，醫(yī)?；鸬氖杖朐鲩L(zhǎng)將主要依賴政府投入的增加和人均繳費(fèi)水平的提升。在基本藥物目錄擴(kuò)容及使用范圍和比例增長(zhǎng)的前提下，政府財(cái)政支出壓力加大。雖然從近年的招標(biāo)趨勢(shì)看，大部分省份對(duì)質(zhì)量標(biāo)的權(quán)重有所傾斜，但受到政府衛(wèi)生支出的限制，未來(lái)基藥招標(biāo)降價(jià)仍將是招標(biāo)的主要趨勢(shì)，即在保證藥品質(zhì)量的前提下降低藥品招標(biāo)價(jià)格。

　　從各省的招標(biāo)政策看，部分省份會(huì)參考藥物基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行價(jià)格、市場(chǎng)零售價(jià)格、相鄰或所有省市招標(biāo)價(jià)格、該省歷史購(gòu)銷價(jià)格等因素，對(duì)中標(biāo)價(jià)做出特殊規(guī)定。各種限價(jià)實(shí)質(zhì)是增強(qiáng)了基本藥物價(jià)格橫向和縱向的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)——橫向上，各省基藥招標(biāo)會(huì)參考其他省市的中標(biāo)價(jià)，以及目前市場(chǎng)價(jià)格；縱向上，各省基藥招標(biāo)又會(huì)參考?xì)v史購(gòu)銷價(jià)、中標(biāo)價(jià)等。隨著基藥招標(biāo)制度推廣普及，以及藥品價(jià)格信息的日臻透明完善，這種聯(lián)動(dòng)效應(yīng)會(huì)減少基藥價(jià)格的信息搜索成本，促使基藥價(jià)格下降。

　　另外，部分省份在不同程度上實(shí)現(xiàn)基藥招標(biāo)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)，即中標(biāo)基藥的企業(yè)產(chǎn)品可以直接進(jìn)入二、三級(jí)醫(yī)院的采購(gòu)目錄，或不允許未進(jìn)入基藥招標(biāo)范圍的產(chǎn)品參與二、三級(jí)醫(yī)院招標(biāo)等。未來(lái)隨著二、三級(jí)醫(yī)院對(duì)基本藥物使用比例的增加，這種聯(lián)動(dòng)機(jī)制的應(yīng)用或?qū)⒏鼮閺V泛，這將使基藥招標(biāo)價(jià)格下降的影響進(jìn)一步擴(kuò)大。

　　進(jìn)入基本藥物目錄對(duì)不同藥品的影響較為復(fù)雜，關(guān)鍵要看各個(gè)品種的招標(biāo)的方式、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局及醫(yī)院的藥品選擇等情況。

　　對(duì)于獨(dú)家品種（劑型）的藥品而言，在各省基藥招標(biāo)政策中，一般采取單獨(dú)談判的形式進(jìn)行定價(jià)。即使在最初最為嚴(yán)厲的“安徽模式”招標(biāo)政策下下，獨(dú)家生產(chǎn)的基本藥物仍可采取與生產(chǎn)或經(jīng)營(yíng)企業(yè)進(jìn)行單獨(dú)議價(jià)的方式進(jìn)行采購(gòu)。由于不存在競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，這類藥品生產(chǎn)企業(yè)的議價(jià)能力較強(qiáng)，價(jià)格降幅較小。且生產(chǎn)獨(dú)家品種（劑型）的藥品一般都能中標(biāo)。從2009年版基藥實(shí)踐的情況來(lái)看，獨(dú)家品種以中成藥為主，這些藥品在各省基本藥物集中采購(gòu)中的中標(biāo)價(jià)較進(jìn)入基藥前的中標(biāo)價(jià)降幅不明顯，甚至有的還出現(xiàn)上升。以天士力的復(fù)方丹參滴丸為例，2008年在安徽省的中標(biāo)價(jià)是25.20元，2010年在安徽省基藥集中采購(gòu)招標(biāo)中的中標(biāo)價(jià)為25.07元，僅下降0.13元。

表1：部分2009版基藥獨(dú)家品種進(jìn)入基藥目錄前后中標(biāo)價(jià)比較（單位：元）

　　由于資金補(bǔ)償機(jī)制尚未完善，目前藥品收入仍是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入來(lái)源之一。在醫(yī)院利益鏈沒(méi)有發(fā)生改變的前提下，獨(dú)家品種、專利藥及其它競(jìng)爭(zhēng)數(shù)量較少的藥品，得益于較好的價(jià)格維護(hù)能力將更容易在基藥市場(chǎng)實(shí)現(xiàn)放量。以獨(dú)家品種為例：天士力的復(fù)方丹參滴丸在進(jìn)入2009版基藥后銷量持續(xù)上升，2012年成為規(guī)模超過(guò)20億元的大品種；華潤(rùn)三九的獨(dú)家品種三九胃泰和正天丸銷售額增長(zhǎng)均超過(guò)40%；云南白藥的獨(dú)家產(chǎn)品氣霧劑2012年銷售收入達(dá)10億元，是2009年的2.5倍。

　　對(duì)于生產(chǎn)廠家數(shù)量眾多、充分競(jìng)爭(zhēng)的品種，一般而言基藥招標(biāo)降價(jià)幅度比較大，以阿莫西林和頭孢氨芐為例，兩種藥品在江蘇省2011年基藥招標(biāo)中的中標(biāo)價(jià)分別較前一年非基藥招標(biāo)的中標(biāo)價(jià)下降了73.32%和40.57%。部分藥品由于價(jià)格降幅太大，中標(biāo)后成本波動(dòng)導(dǎo)致生產(chǎn)企業(yè)可能虧損經(jīng)營(yíng)，或者部分企業(yè)由于銷量達(dá)不到預(yù)期，無(wú)法產(chǎn)生規(guī)模效益等。總體來(lái)看，競(jìng)爭(zhēng)激烈的普藥進(jìn)入基藥后降價(jià)幅度均較大，使企業(yè)面臨較大的價(jià)格挑戰(zhàn)。一方面，如果企業(yè)不參與基藥招標(biāo)，可能意味著喪失基層市場(chǎng)；另一方面，如果參與基藥招標(biāo)，又必須開(kāi)出足夠有競(jìng)爭(zhēng)力的價(jià)格來(lái)取勝，低價(jià)意味著低經(jīng)濟(jì)效益甚至是更大的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

表2：部分2009版基藥非獨(dú)家品種進(jìn)入基藥目錄前后中標(biāo)價(jià)比較（單位：元）

表3：不同產(chǎn)品進(jìn)入基藥市場(chǎng)影響分析

　　基藥招標(biāo)政策主要作用于目前在國(guó)內(nèi)醫(yī)藥終端市場(chǎng)占有絕對(duì)比重的化學(xué)制劑藥及中成藥子行業(yè)。從入選新版基本藥物目錄的藥物品種看，雖然中成藥占比有所提升，但化學(xué)藥品與生物制品仍占有61%的比重（其中絕大部分為化學(xué)制劑藥）。從招標(biāo)政策看，如前所述，藥品入選基藥目錄后的盈利狀況與其市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況密切相關(guān)，而目前國(guó)內(nèi)化學(xué)制劑藥領(lǐng)域絕大部分藥品為仿制藥，技術(shù)進(jìn)入壁壘相對(duì)低，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)較為激烈。在目前“保質(zhì)量、降價(jià)格”的基藥招標(biāo)指導(dǎo)思想下，中低端仿制藥由于競(jìng)價(jià)企業(yè)較多，其降價(jià)壓力要大于其它藥品品種，從而導(dǎo)致化學(xué)制劑藥子行業(yè)整體盈利承壓。另外，從發(fā)改委歷年的藥品降價(jià)政策看，其作用的藥品也以化學(xué)制劑藥為主（從發(fā)改委數(shù)輪調(diào)價(jià)中，僅有4次是針對(duì)中成藥，且降價(jià)頻率和幅度也明顯低于化學(xué)制劑藥），這從側(cè)面反映出監(jiān)管層對(duì)于化學(xué)制劑藥價(jià)格控制的態(tài)度，從而在一定程度上能夠證明在基藥招標(biāo)中藥品降價(jià)的大趨勢(shì)下，化學(xué)制劑藥所受影響相對(duì)更大的觀點(diǎn)。未來(lái)，隨著各省新一輪招標(biāo)的啟動(dòng)以及基本藥物在縣級(jí)以上醫(yī)院使用比例的擴(kuò)大，基藥招標(biāo)的降價(jià)因素對(duì)化學(xué)制劑藥子行業(yè)的影響程度將進(jìn)一步增強(qiáng)。

　　對(duì)于中成藥市場(chǎng)，由于入選基藥目錄的中成藥中獨(dú)家品種占比相對(duì)較高，其相對(duì)寬松的招標(biāo)環(huán)境使得入選藥品的降價(jià)壓力相對(duì)較小。盡管2012年底，發(fā)改委下發(fā)《關(guān)于報(bào)送部分中成藥成本價(jià)格等信息的通知》，或?qū)⒃诹私庵谐伤幊杀竞箝_(kāi)展中成藥價(jià)格調(diào)整工作。但作為中國(guó)的傳統(tǒng)特色產(chǎn)業(yè)，國(guó)家對(duì)中成藥行業(yè)一直以扶持為主，并且中藥材價(jià)格的大幅波動(dòng)所帶來(lái)的成本壓力也將是監(jiān)管層在進(jìn)行價(jià)格調(diào)控時(shí)所重點(diǎn)考慮的因素。因此，我們預(yù)計(jì)國(guó)家未來(lái)對(duì)中成藥市場(chǎng)的價(jià)格調(diào)整要較化學(xué)制劑藥更為溫和，在這一背景下，預(yù)計(jì)未來(lái)基本藥物目錄范圍內(nèi)的中成藥產(chǎn)品的降價(jià)壓力仍將小于化學(xué)制劑藥。

　　獨(dú)家品種、專利藥及其他具有技術(shù)或質(zhì)量?jī)?yōu)勢(shì)的藥品在基藥招標(biāo)中擁有較好的價(jià)格維護(hù)能力，同時(shí)能夠在基藥制度推廣中實(shí)現(xiàn)放量增長(zhǎng)。因此，在醫(yī)藥制造企業(yè)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)中，上述品種占比高的企業(yè)更能受益于基本藥物制度的推廣。而對(duì)于以生產(chǎn)普藥為主，且主要藥物品種競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手較多的企業(yè)，則將受到招標(biāo)過(guò)程中的降價(jià)因素的影響，從而使企業(yè)的盈利狀況承壓。另外，從目前的招標(biāo)政策看，部分省份采取了基藥招標(biāo)與二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)招標(biāo)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，對(duì)于企業(yè)而言放棄某省的基藥招標(biāo)可能意味著放棄該省的醫(yī)藥市場(chǎng)。在基本藥物向縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣的背景下，未來(lái)這種聯(lián)動(dòng)機(jī)制的應(yīng)用或?qū)⒏鼮閺V泛，能否進(jìn)入各省的基藥市場(chǎng)及招標(biāo)價(jià)格對(duì)企業(yè)經(jīng)營(yíng)的影響也將更為重大。

　　對(duì)于進(jìn)入基藥目錄的生產(chǎn)企業(yè)來(lái)說(shuō)，由于部分藥品或者部分療效相似的藥品是由幾家生產(chǎn)企業(yè)供應(yīng)的，因此，要想真正讓產(chǎn)品能夠在基層實(shí)現(xiàn)銷售，企業(yè)自身的營(yíng)銷推廣能力也發(fā)揮了不可替代的作用。不同于二、三級(jí)醫(yī)院市場(chǎng)，基層市場(chǎng)更分散、更廣闊，需要基層銷售隊(duì)伍具備強(qiáng)大的執(zhí)行力和精細(xì)的營(yíng)銷管理能力以及學(xué)術(shù)推廣能力。同時(shí)，由于各省的招標(biāo)政策存在差異，企業(yè)還要研究制定適應(yīng)不同省份招標(biāo)制度的競(jìng)標(biāo)方案，因地制宜調(diào)整銷售策略。鑒于基藥市場(chǎng)銷售推廣的難度及營(yíng)銷管理的難度均較大，已經(jīng)建立了規(guī)模合理且人員經(jīng)驗(yàn)豐富的基藥銷售隊(duì)伍的企業(yè)更容易實(shí)現(xiàn)基藥產(chǎn)品的銷量增長(zhǎng)，從而有利于其盈利的增加。

　　另外，從市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的角度，基藥制度推出后，激烈的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)使得那些沒(méi)有質(zhì)量?jī)?yōu)勢(shì)、規(guī)模優(yōu)勢(shì)或成本優(yōu)勢(shì)的企業(yè)不得不退出基層市場(chǎng)，并且在聯(lián)動(dòng)機(jī)制影響下甚至將逐漸失去整個(gè)市場(chǎng)。在這樣的制度安排下，部分規(guī)模小、資金實(shí)力不足、研發(fā)水平落后的醫(yī)藥企業(yè)或?qū)⒃诩ち业氖袌?chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中逐步被淘汰，或者在政策鼓勵(lì)下被大中型醫(yī)藥企業(yè)收購(gòu)；而對(duì)于能夠生產(chǎn)獨(dú)家藥品、專利藥品等的大中型優(yōu)質(zhì)企業(yè)來(lái)說(shuō)，在受益于基藥市場(chǎng)增長(zhǎng)的同時(shí)，也將在行業(yè)集中度提升的過(guò)程中獲得更多的市場(chǎng)空間。

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