酪氨酸激酶抑制劑能否治愈慢性髓性白血病

　　慢性髓性白血病CML是一種發(fā)生在造血干細胞的惡性骨髓增殖性疾病。主要由于9號染色體與22號染色體易位，產(chǎn)生BCR-ABL融合基因所致。BCR-ABL融合基因編碼的BCR-ABL癌蛋白具有酪氨酸激酶活性，因此針對酪氨酸激酶的靶向治療成為CML的研究熱點。事實證明酪氨酸激酶抑制劑TKI的出現(xiàn)為CML的治療開創(chuàng)了新紀元。

　　自2001年一代TKI伊馬替尼IM被批準用于CML的一線治療以來，更強效的二代TKI尼洛替尼和達沙替尼從二線治療逐步向一線治療擴展，而三代TKI伯舒替尼可有效克服T315I突變介導的耐藥。面對TKI的飛速發(fā)展，人們不禁要問，TKI到底能否治愈CML?

　　一、TKI停藥的臨床研究

　　目前TKI的長期用藥方案在經(jīng)濟花費、依從性、生活質(zhì)量等方面存在諸多問題。從因為生育或不耐受等原因而短暫停藥的散在病例到世界范圍內(nèi)的大規(guī)模停藥臨床試驗，TKI能否停藥受到了全世界的關注。

　　1.IM停藥研究：

　　Rousselot等研究了12例服用IM后獲得完全分子學反應CMR2年以上的患者，停藥后6例50%在6個月內(nèi)發(fā)生分子學復發(fā)；另外6例在平均隨訪189～24個月后仍然處于CMR。12例患者中10例之前接受過干擾素治療，這可能會導致選擇偏倚。

　　法國CML研究組的STIM臨床試驗納入的病例為在IM治療下達到CMR并持續(xù)2年以上的患者，其中約50%的患者之前沒有接受過干擾素治療。

　　該研究從2007年7月9日至2009年12月17日共納入100例患者，在隨訪時間達到12個月及以上的69例患者［平均隨訪時間2413~30個月］中，有42例61%復發(fā)，其中40例發(fā)生在停藥后6個月內(nèi)，1例發(fā)生在停藥后第7個月，1例發(fā)生在第19個月。在12個月時，這69例患者的持續(xù)CMR率達41%95%CI 29%～52%。復發(fā)患者重新接受IM治療后，16例患者的BCRABL水平有所下降，26例可達持續(xù)CMR。

　　該小組在2011年更新了其研究結果［5］，以探討IM能否長期停藥。納入的100例患者的平均隨訪時間為309~45個月，停藥后61例61%患者發(fā)生分子學復發(fā)，其中58例在停藥后的前7個月復發(fā)，3例分別在第19、20、22個月復發(fā)。停藥后24~36個月的持續(xù)CMR率為39%95%CI 29%～48%。

　　澳大利亞的CML8研究始于2006年7月，雖然研究病例數(shù)較少，但結果與STIM試驗一致。納入的40例患者均維持IM治療3年以上，達到CMR 2年以上。至2012年4月，18例患者停藥后仍處于穩(wěn)定的CMR，另外22例患者則發(fā)生了分子學復發(fā)。復發(fā)患者對再次服用IM均有反應，并且大部分迅速重獲CMR。

　　與前面的研究不同，Yhim等研究了IM一線治療CML慢性期患者的停藥情況。納入的14例患者均處在CML慢性期，IM一線治療后達到CMR。之后，IM治療又平均持續(xù)32.312.1~72.4個月，10例71.4%患者在停藥后1.1~9.5個月發(fā)生了分子學復發(fā)。該研究平均隨訪23.011.9~30.0個月，28.6%的患者在停藥1年后仍然維持CMR。

　　Takahashi等回顧性分析了日本43例停用IM 6個月以上病例，發(fā)現(xiàn)19例44%出現(xiàn)分子學復發(fā)，24例56%停藥后仍處于穩(wěn)定的CMR。通過Kaplan-Meier法估計5年的無復發(fā)生存率為47%。

　　大量研究證實了IM在某些患者中安全停藥的可行性，然而約50%的患者停藥后發(fā)生分子學復發(fā)。因此Legros等進行了二次停藥的探索。病例納入標準為①CML患者共接受IM治療至少3年，曾維持CMR至少2年；②第1次IM停藥后分子學復發(fā)；③重新服用IM后再次達到CMR至少1年。

　　共納入16例患者，第2次停藥后的結果分為2組：第一組患者12例，75%在IM第2次停藥平均2.11~19個月后迅速發(fā)生分子學復發(fā)；第二組患者4例，25%在第2次停藥后平均隨訪的3215~53個月內(nèi)均沒有失去主要分子學反應MMR。該研究表明IM在部分患者中存在第2次停藥的可能。

　　2.二代TKI停藥研究：

　　隨著尼洛替尼和達沙替尼的逐漸推廣，二代TKI能否停藥的問題也備受關注。

　　Ross等觀察了3例IM治療失敗后應用達沙替尼取得穩(wěn)定CMR的患者，2例患者在停用達沙替尼12個月后仍保持CMR，1例患者在停藥后4個月發(fā)生分子學復發(fā)，再次服用達沙替尼后3個月重獲CMR。

　　法國CML研究組采用與STIM相似的試驗設計進行了二代TKI停藥的研究。16例CML慢性期患者取得穩(wěn)定的未監(jiān)測到的微小殘留病UMRD后，停用達沙替尼或尼洛替尼。停藥后平均41~5個月時31.25%的患者喪失MMR。其余11例患者在平均隨訪137~20個月時仍在停藥，并且10例存在穩(wěn)定的UMRD或者極低水平的BCR-ABL轉錄本。該研究表明在嚴格的分子生物學監(jiān)測下，取得UMRD的患者可以停用二代TKI。出現(xiàn)低于MMR標準的可檢測到的殘留病不一定預示CML復發(fā)，也不會影響停藥，但CML最終能否復發(fā)還需長期隨訪來驗證。

　　目前的TKI研究的樣本量不足，隨訪時間不夠，因此關于TKI停藥的問題還需要大規(guī)模多中心的臨床試驗來進一步解答。

　　二、TKI停藥人群的篩選

　　考慮到約一半的患者停藥后復發(fā)，確定哪些因素能夠影響停藥后CMR的穩(wěn)定性是篩選停藥人群的關鍵。

　　在Rousselot等早期的研究中，由于樣本量較小，對停藥后復發(fā)相關因素的探究并沒有發(fā)現(xiàn)復發(fā)與非復發(fā)兩組間的顯著差異，只提示非復發(fā)組有更迅速達到BCR-ABL陰性的傾向性非復發(fā)組8.5個月對復發(fā)組11個月，P=0.05。該試驗大部分患者前期接受過干擾素治療，可能存在選擇偏倚而影響到干擾素前期暴露的潛在作用。

　　法國的STIM研究也沒有提示干擾素前期治療對停藥后復發(fā)風險的影響。該研究結果顯示Sokal評分低危、IM治療5年及以上的患者停藥后更容易維持CMR。澳大利亞的CML8試驗［6］表明非高危的Sokal評分以及至少1年以上的干擾素前期治療提示較低的復發(fā)風險。

　　而在Takahashi等的研究中，IM治療時間和總劑量、前期是否接受干擾素治療及停藥前CMR的持續(xù)時間在復發(fā)與非復發(fā)組間差異均具有統(tǒng)計學意義P值分別為0.0228、0.0042、0.0102、0.0025。其中，IM總劑量及前期是否接受干擾素治療可以獨立預測停藥后12個月內(nèi)分子學復發(fā)風險。復發(fā)與患者年齡、性別、Sokal評分、IM每日劑量、是否聯(lián)用干擾素、首次達CMR的時間等則無顯著相關性。

　　第一個評估亞洲人群停用IM的前瞻性研究［12］表明CMR的持續(xù)時間與長期的無藥生存相關，其單因素分析與多因素分析差異均有統(tǒng)計學意義P值分別為0.027和0.014。

　　該研究組還發(fā)現(xiàn)復發(fā)組外周血中的CD38+T細胞顯著增加2.4%對-2.4%，P=0.04。重新用藥組的CTL有升高趨勢，這提示CTL的增加與重新用藥的必要性相關。該研究分析了40例患者，平均隨訪時間為15.52~18個月。想要確定免疫反應與CMR的確切關系，需要更長時間的隨訪和更大的樣本量。

　　三、TKI聯(lián)合用藥

　　盡管Roeder［13］、Lenaerts等［14］推測長期的TKI治療可以根除CML，但大多數(shù)研究者還是認為TKI對白血病干細胞LSC無殺滅作用，停藥后的復發(fā)不可避免［15-17］。既然TKI的單藥治療存在著種種疑惑，那么以LSC為靶向的TKI聯(lián)合用藥能否解決我們的顧慮呢？

　　在IM之前，以干擾素為基礎的治療是CML慢性期早期治療的金標準。TKI與干擾素合用的理論基礎包括：TKI通過抑制BCR-ABL激酶活性，從而增強&alPHa;-干擾素受體-Ⅰ介導的抗細胞增殖和促凋亡作用。而干擾素可以激活靜止期的干細胞，使之進入活躍的細胞周期，增加對TKI的敏感性，耗竭干細胞從而加速治愈。

　　法國的SPIRIT研究證實IM與長效干擾素的聯(lián)合用藥可以顯著提高CML慢性期患者的分子學反應率。療程超過12個月的患者比12個月及以下的患者反應率更高。由于該試驗中許多患者不耐受，干擾素的劑量從最初的每周90μg調(diào)整為45μg。

　　Nordic CML研究組使用的長效干擾素劑量為每周50μg，得到了與SPIRIT類似的結果：聯(lián)合組12個月的MMR率與IM單藥治療組相比顯著提高82%對54%，P=0.002，MMR率隨著治療時間的延長而增加<12周的MMR率為67%；>12周的MMR率為91%。

　　此外,還有研究表明干擾素有助于TKI停藥后分子學反應的維持。Carella等報告了5例IM治療后達到CMR的患者，他們均因IM不耐受而停藥，之后使用低劑量的干擾素單獨治療都成功地維持了CMR。隨后Burchert等研究了IM和干擾素聯(lián)合用藥作為誘導治療，干擾素單藥作為維持治療的效果。

　　在IM停藥后的平均2.40.5~4.0年內(nèi)，75%20例中15例仍然處于緩解。IM停藥2年后，在干擾素的作用下達到CMR的患者由停用初的2例增加到了5例。其余5例患者在0.40.2~0.8年內(nèi)復發(fā)。

　　三氧化二砷在急性早幼粒細胞白血病的卓越療效使得這種曾經(jīng)用于CML治療的老藥重新進入人們的視野。有研究表明砷劑與IM合用可以增強IM的細胞毒性作用，聯(lián)合用藥效果優(yōu)于任何一種藥物的單獨療效。

　　Pandolfini等通過抗PML抗體染色發(fā)現(xiàn)87.7%的CML慢性期患者存在PML的高表達，并且PML主要在CD34+細胞中表達，而在分化的中性粒細胞中幾乎不表達。此外，PML水平的高低與臨床結局相關：PML低表達的患者群比高表達的患者群擁有更高的CMR率及完全細胞遺傳學反應CCyR率。進一步研究證明PML對于CML干細胞的維持不可或缺。PML陰性的LSC隨著時間的延長而耗竭，并且在移植的小鼠體內(nèi)不能引發(fā)CML。三氧化二砷可以減少PML表達，使干細胞從靜止期進入活躍的細胞周期，增強化療藥物對干細胞的促凋亡作用，最終清除LSC。

　　除了上述抑制干細胞自我更新的藥物，有研究表明TKI可以誘導細胞自噬，保護CML干細胞。氯喹作為一種自噬抑制劑，與TKI合用可以提高TKI的殺傷力，增加細胞死亡,也是LSC靶向聯(lián)合用藥的一種潛在方案。

　　四、TKI停藥的可能理論基礎

　　為了更好地解釋TKI停藥后CML患者獲得的長期緩解，Melo等［28］描述了3個概念模型：干細胞清除、干細胞耗竭和免疫控制。這3個模型并非相互排斥，可能在不同患者中存在著不同的作用機制。

　　1.干細胞清除：

　　IM治療的CML患者的定量PCR結果呈現(xiàn)雙期反應［29］。BCR-ABL初期的迅速下降反映了對IM敏感的成熟CML細胞的清除，而第二相的平緩下降反映了對IM不太敏感的CML粒-巨噬祖細胞池的緩慢清除，第二相的緩慢清除還提示細胞的凋亡可能依賴于細胞周期。通過一個細胞周期依賴的干細胞清除動態(tài)模型，Roeder等推測如果沒有耐藥發(fā)生，延長IM的治療時間能夠治愈疾病，IM與刺激干細胞增殖的藥物合用可以加速治愈。

　　在干細胞清除模型中，TKI的持續(xù)治療可以使不成熟的CML細胞被逐漸清除，停藥后的復發(fā)風險與治療時間及CML干細胞和早期祖細胞的藥物敏感性有關。該模型中，針對LSC的靶向治療對于降低復發(fā)風險尤為重要。

　　2.干細胞耗竭：

　　在干細胞群中，細胞因子和細胞間質(zhì)的調(diào)節(jié)作用使足量的干細胞維持自我更新以保證長期的造血功能。對單個細胞而言，則存在繼續(xù)分化從而喪失增殖潛能的可能。由于CML干細胞數(shù)相對較少，很可能在診斷前或者治療初已經(jīng)耗竭。Lenaerts等使用的數(shù)學模型遵循Moran動力學并考慮到了造血干細胞分裂和分化的隨機性，模擬證實大部分患者的LSC在確診前就已經(jīng)耗竭。因此，對TKI敏感的白血病祖細胞成為CML治療的主要目標。

　　在干細胞耗竭模型中，對CML成熟細胞抑制足夠長的時間，所有患者都有望治愈。停藥后復發(fā)風險與CML細胞及祖細胞的清除有關。

　　3.免疫控制：

　　CML的多種治療方案都體現(xiàn)了免疫控制作用。自體造血干細胞移植聯(lián)合異體淋巴細胞輸注提高了移植療效，體現(xiàn)了T細胞的重要作用。干擾素治療的患者中，臨床療效與粒系相關抗原特異的CTL的出現(xiàn)有關。達沙替尼治療的患者體內(nèi)存在T細胞克隆增生，并與其卓越的療效相關。

　　在免疫控制模型中，TKI引起的微小殘留病MRD水平的下降足以克服T細胞無反應性，增強自體免疫反應，抑制CML克隆，但并不能將其完全清除。停藥的復發(fā)風險與CML細胞的免疫反應及固有免疫原性有關。

　　五、CML治愈標準的探討

　　在大量的TKI停藥研究中，部分患者在停藥后有限的隨訪時間內(nèi)一直處于穩(wěn)定的CMR，那么這些患者是否真正治愈了呢？

　　CML8的研究人員采用了高度敏感的PCR來檢測BCR-ABL的DNA水平，并發(fā)現(xiàn)停藥后所有保持穩(wěn)定CMR的患者都至少一次檢測到過MRD。同樣地，在二代TKI的停藥研究中，停藥后仍然保持CMR的患者也可以檢測出MRD的存在。這些可以檢測出MRD卻維持著CMR的患者，他們可能最終復發(fā)，也可能不依賴TKI而一直維持CMR。

　　Mahon等認為IM停藥后分子學復發(fā)來源于持續(xù)存在但受監(jiān)測條件限制而不能測出的白血病細胞，因此推論提高監(jiān)測的敏感性可以更好地篩選停藥人群。但是他們在接下來的試驗中發(fā)現(xiàn)提高監(jiān)測的敏感性并不能預測IM停藥后的復發(fā)情況，MRD的存在并不一定導致CML復發(fā)。

　　因此，想要回答這些患者是否被TKI治愈這個問題，我們需要先重新思考什么是CML的治愈。CML的治愈標準是什么？CML的治愈是否等于MRD的徹底清除？

　　為了排除極微小的復發(fā)可能，MRD的徹底清除意味著CML的絕對治愈。但是在臨床實踐中，由于監(jiān)測技術的限制，這種治愈標準并不可行。即使現(xiàn)在公認的唯一可以治愈CML的異基因造血干細胞移植也無法保證MRD的徹底清除，而且也可能在幾十年以后復發(fā)。

　　此外，在健康人中也可能檢測出BCR-ABL轉錄本。因此能夠安全停藥并最小化復發(fā)可能的臨床治愈標準或許更顯得合理。如果TKI治療后疾病復發(fā)或者進展的概率和干細胞移植后的一樣小，那么MRD的徹底清除就沒那么必要了。如果干細胞耗竭假說正確的話，我們只需要長期控制住疾病，疾病自身就可能慢慢消失了。

　　六、總結

　　TKI停藥的臨床研究證明了TKI在部分人群中停藥的可行性。考慮到一半以上的復發(fā)率，探究停藥后復發(fā)的危險因素，篩選出適宜停藥的人群尤為重要。停藥后保持穩(wěn)定CMR的患者中仍可檢出MRD，提高監(jiān)測的敏感性并不能預測停藥后的復發(fā)情況，這些都提示MRD的存在不一定導致CML復發(fā)。

　　因此，CML的治愈標準值得進一步探討。以LSC為靶向的多種的TKI聯(lián)合用藥方案也為CML的治愈提供了可能，然而想要徹底治愈CML，還需要對干細胞的生物學特性及藥物的作用機制作進一步研究。也許我們離CML的治愈并不遙遠。

來源：藥品資訊網(wǎng)信息中心

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