以創(chuàng)新方式使用醫(yī)保 發(fā)揮第三方約束作用

　　中國醫(yī)改正處在關(guān)鍵時期。日前，在由清華大學(xué)公共管理學(xué)院公共政策研究所與美中貿(mào)易全國委員會聯(lián)合舉辦的“中國醫(yī)療改革與技術(shù)進步高層論壇”上，清華大學(xué)公共管理學(xué)院公共政策研究所所長俞喬表示，中國醫(yī)改已進入新的時期，財政投入的加重必將不斷促進醫(yī)療體系的進步。

　發(fā)揮第三方約束作用

　　2009年至2011年，醫(yī)改第一階段取得了不俗成績，包括建立基本醫(yī)療保險制度、推行基本藥物制度以及完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等。統(tǒng)計顯示，至2011年，國家基本醫(yī)療保險覆蓋率已從2003年的5%增長到95%。得益于不斷改善的醫(yī)療服務(wù)，中國公民平均壽命得到了延長，嬰兒死亡率大大降低。而今，隨著政府將醫(yī)改列為“十二五”規(guī)劃首要任務(wù)之一，并設(shè)定“到2020年，全國醫(yī)療衛(wèi)生總支出占GDP比重將從2011年的5.2%上升至6.5%—7%”，中國醫(yī)療體系的效率和質(zhì)量日益受到關(guān)注。

　　人社部社會保險研究所所長何平指出，為避免醫(yī)療資源的過度浪費，確保有限的資金發(fā)揮更大、更重要的作用，醫(yī)保基金必須發(fā)揮新醫(yī)改方案所賦予的第三方約束作用。

　　“以創(chuàng)新方式使用醫(yī)保，可以給人們帶來越來越多的福祉，使原來不可能的事變成可能?！焙纹奖硎荆何覈l(wèi)生費用的增長遠遠超過GDP增長。改革開放30多年，特別是在進入新醫(yī)改階段后，政府對醫(yī)療事業(yè)投入了大量資金，并實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險全覆蓋。30多年來，我國GDP平均年增長率為9%，而衛(wèi)生費用的平均增長為12%。盡管國家對衛(wèi)生事業(yè)所投入的費用增長遠遠超過GDP增長，但在一些地方、一些醫(yī)院中還是會出現(xiàn)過度治療、開大藥方、過度使用大型設(shè)備進行檢查以及設(shè)備器材的濫用?！八裕t(yī)?；鹪诋斍耙构娀鸬腻X發(fā)揮更大的作用，發(fā)揮第三方的約束作用，這是新的大醫(yī)改方案賦予我們醫(yī)保的重要職責。”

　　醫(yī)保仍以“?；尽睘橹?

　　“從醫(yī)保的支付方面，恐怕還是不能完全跟隨科技進步的前沿，只能保住一些基本的需求。”何平指出，從醫(yī)保的支付項目覆蓋面來看，盡管當前我國醫(yī)療服務(wù)市場在經(jīng)過充分的市場化和全球化之后，醫(yī)療新技術(shù)和新藥物的進入與使用已經(jīng)沒有障礙，但國情決定了我國醫(yī)保目前只能涵蓋最基本的醫(yī)療服務(wù)項目和藥物。此外，我國基本醫(yī)保參保人的支付能力與發(fā)達國家相比較為有限。

　　2011年，美國人均年衛(wèi)生費用支付達到8680美元，歐洲大部分國家和地區(qū)也在4000美元以上，而我們的醫(yī)保參保人支付的資金是有限的?！皵?shù)據(jù)顯示，我國只有不足2000元人民幣，這樣一個出資水平就決定了我們不可能同步地使用世界最先進的技術(shù)，最先進的藥品。所以我們在醫(yī)療保障方面，還是有一個基本保障的門檻。”

　　大病醫(yī)保的關(guān)鍵是患者能報銷的費用比率到底有多少。國際上比較通行的做法是用補償比例（醫(yī)療費的報銷比例）和是否超過報銷封頂線來判斷是否屬于大病或災(zāi)難性疾病。對一個家庭來說，醫(yī)療費用占家庭收入的5%—15%還能接受，但如果超出40%，就是災(zāi)難性支出了。

　　有限資金服務(wù)于最需要的人

　　據(jù)了解，我國目前已基本實現(xiàn)全民醫(yī)保，而醫(yī)保的定位是?；荆幢Ｕ辖^大多數(shù)參保人的基本就醫(yī)需求。

　　目前，大病患者醫(yī)療費用負擔過重的問題確實比較突出，但不能因此否定基本醫(yī)保的作用，畢竟患大病的人數(shù)相對較少?！百M用報銷原則方面，我們只能把有限的資金使用在最迫切的人身上?！焙纹奖硎?。

　　何平解釋說，對于那些治病就醫(yī)費用高昂，甚至?xí)?dǎo)致傾家蕩產(chǎn)的患者，要給予他們更多的幫助，報銷的比例可以適當提高；對于那些不需要花費太多錢就能治愈的患者，如果其經(jīng)濟狀況允許自己負擔醫(yī)藥費，就不一定要在他們身上投入更多的錢。在使用醫(yī)?；饡r必須要把公平原則放在首要，拿有限的錢去幫助那些最需要的人們?！拔覀円獔猿职延邢薜馁Y金使用在最迫切需要的患者身上?！焙纹皆偃龔娬{(diào)。

　　對于“只要看病都能報銷”的意愿，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院胡善聯(lián)教授明確表示：這是不現(xiàn)實的?！斑@么做會造成資源的大量浪費。一些發(fā)達國家采用的是設(shè)定個人支付最高限額，超出部分由國家或保險基金支付，這樣患者就有了安全感?！?

　　何平也指出，在治療疑難病癥方面應(yīng)該鼓勵用科技、用新的方法來提前診斷和發(fā)現(xiàn)一些潛在的疾病風(fēng)險，使人們身體更加健康。從醫(yī)?；鹬Ц斗矫妫€要和公共衛(wèi)生的職能分開，醫(yī)?；鸬闹Ц吨荒苡糜诩榷ǖ膱箐N。有些新藥，特別先進的醫(yī)療檢查設(shè)備，希望能夠慎用。“因為，有限的資金不可能完全滿足人們無限的發(fā)展需要，至少從當前的階段是這樣的”。

　　對醫(yī)療器材和醫(yī)療檢查使用監(jiān)控

　　當前的醫(yī)療狀況還需要加強對醫(yī)療器材和醫(yī)療檢查的使用監(jiān)控。我國在藥品的醫(yī)保報銷上采用的是基本藥物目錄制度，只有目錄內(nèi)藥物可以報銷，目錄外的藥物則需患者自費。但是我們現(xiàn)在對于醫(yī)療器械的報銷制度則采取排除法，只規(guī)定了哪些器械和檢查不能報銷，其他凡是沒有特殊說明的則都可以報銷。這就導(dǎo)致了醫(yī)療器材在使用上的大量浪費。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療器械在全部衛(wèi)生費用支出里所占的比例越來越大，如果醫(yī)?；饘@方面的使用情況監(jiān)控不到位，就會造成很多金錢上的損失。

　　“至于醫(yī)?；鸬奈磥戆l(fā)展和使用方式，目前正在管理上探索一種創(chuàng)新?！焙纹浇忉屨f，過去，醫(yī)保報銷都是按項目付費，醫(yī)院提供什么服務(wù)，一個項目一個項目的算賬?，F(xiàn)在，醫(yī)保支付制度要逐漸向按病種付費的方向改革，打包付費，這樣，一方面醫(yī)院可以有更多的自主權(quán)，另一方面醫(yī)院也可以在選擇使用相關(guān)技術(shù)、藥品和器械時有更多的節(jié)約意識，從而減少開大藥方、過度使用醫(yī)療資源的現(xiàn)象。

　　另外，為了緩解綜合性醫(yī)院、三甲醫(yī)院的就醫(yī)壓力，讓更多的參保人能夠到社區(qū)醫(yī)生進行首診，真正起到預(yù)防大病的作用，我國將會采用按人頭付費的方式對社區(qū)全科醫(yī)生進行激勵?！白屓漆t(yī)生能夠有效的在看病的時候，使他們能夠化解，不至于釀成大病?！?

　　無論是醫(yī)院的管理、藥品價格的管理還是醫(yī)?；鸬墓芾矶紝儆谛姓芾?，要想從根本上減少浪費、解決過度治療的問題，必須要在制度上進行創(chuàng)新。

　　目前的狀況是，藥品價格管理權(quán)歸國家發(fā)改委，藥品采購權(quán)歸國家衛(wèi)計委，人社部主要負責醫(yī)?；鸬墓芾砉ぷ?。要想最大限度地發(fā)揮醫(yī)?；鸬氖褂眯?，就應(yīng)該由醫(yī)院、藥品供應(yīng)商和醫(yī)?；鸸芾矸竭@三方進行談判，確定藥品價格后進行量價掛鉤的團購市場交易。而要想最終在全國形成通過價格協(xié)商來進行醫(yī)療資源的團購交易，就必須從立法方面對現(xiàn)有的行政管理權(quán)予以突破，讓市場化、契約化的方式逐漸取代這種簡單的行政方式。

　　何平指出：“中國已經(jīng)形成了一個多元化社會，相當一部分有支付能力的人，將通過保險以外的補充保險，通過商業(yè)保險，通過其他的方式，能夠滿足多層次需要。通過多層次的方式使新技術(shù)、新藥優(yōu)先在醫(yī)院在社會上做一些示范作用，當比較成熟的時候，慢慢引入進來，這更加適合我們國家的基本情況?！?/p>

來源：米內(nèi)網(wǎng)

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